Atualmente, existem vários indicadores que permitem avaliar a ativação do sistema simpático no sistema cardiovascular. Um deles, recentemente proposto, é o parâmetro Repolarization Dynamic Periodic (ou RDP). A RDP mede a densidade de potência média dos componentes de baixa frequência (≤0,1 Hz) nas variações batimento a batimento da onda T, que correspondem à repolarização ventricular, ao longo de um registro eletrocardiográfico (ECG)
Com base nesse conceito, um grupo de pesquisadores europeus da Alemanha, Polônia, Grécia, Hungria, Suíça, Bélgica, Reino Unido e Finlândia realizou um estudo de coorte prospectivo, controlado e multicêntrico que analisou o benefício da previsão de mortalidade com base na dinâmica de repolarização periódica em pacientes submetidos ao implante profilático de cardiodesfibriladores. Os resultados deste estudo foram publicados na edição de 12 de outubro da revista Lancet *.
As diretrizes recomendam o implante profilático de cardiodesfibriladores automáticos implantáveis (CDI) em pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica associadas a uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (≤35%).
A implementação dessas diretrizes na prática clínica levou a um aumento substancial na implantação de dispositivos na Europa. Atualmente estima-se que mais de 100.000 CDIs sejam implantados anualmente na EU (União Europeia), com custos superiores a 2 bilhões de euros por ano.
No entanto, desde a publicação de ensaios históricos, o manuseio da insuficiência cardíaca e a programação de dispositivos melhoraram consideravelmente, resultando em uma diminuição considerável das arritmias malignas nos últimos 20 anos.
Um estudo publicado em 2016 mostrou que a terapia profilática com CDI não teve um benefício líquido em termos de mortalidade por todas as causas em pacientes não selecionados com doença cardíaca não isquêmica, sugerindo que os CDIs só têm valor em alguns subgrupos de pacientes.
Poucos pacientes implantados com CDI por razões profiláticas primárias experimentam arritmias malignas e intervenções adequadas do CDI (ou seja, arritmia maligna interrompida por choque ou estimulação rápida).
Por outro lado, o risco de efeitos colaterais da terapia com CDI se aplica a todos os pacientes, estimando-se que aproximadamente um em cada quatro pacientes tenha uma complicação considerável, como infecções por dispositivos ou descargas inadequadas, dentro de 10 anos após Implantação de DAIs (Dispositivos Automáticos Implantáveis).
Devido ao alto ônus econômico da terapia com esses dispositivos e para melhorar a segurança, é urgentemente necessária uma melhor seleção de pacientes.
No entanto, pacientes vulneráveis suscetíveis a arritmias malignas que realmente se beneficiariam do implante de CDI ainda não foram identificados com precisão.
Da mesma forma, uma grande quantidade de evidências indica que os mecanismos simpáticos desempenham um papel fundamental na gênese das taquiarritmias malignas.
A dinâmica periódica da repolarização é um novo marcador eletrofisiológico que quantifica as oscilações de baixa frequência relacionadas à atividade simpática que expressam a instabilidade da repolarização cardíaca.
Estudos anteriores em pacientes pós-infarto demonstraram que o aumento da dinâmica periódica da repolarização não era apenas um preditor forte e independente da mortalidade por todas as causas, mas também especificamente associado a eventos arrítmicos, como morte cardíaca súbita e intervenções adequadas do CDI.
Portanto, os autores tentam testar a hipótese de que a dinâmica da repolarização periódica (RDP) poderia ser usada para prever o efeito do tratamento profilático de implantação de um CDI na mortalidade em pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica expressando por meio da redução ou não na mortalidade.
Um estudo de coorte prospectivo, não randomizado, foi realizado em 44 centros em 15 países da UE para avaliar o uso de cardiodesfibriladores profiláticos implantáveis na prevenção primária (EUropean Comparative Effectiveness Research to Assess the Use of Primary ProphylacTic Implantable Cardioverter Defibrillators EU-CERT-ICD).
Pacientes com 18 anos ou mais de idade com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (≤35%) eram elegíveis para inclusão se preenchessem estes critérios baseados nas diretrizes para implante profilático primário de um CDI.
A RDP previu significativamente o efeito do tratamento das CDI na mortalidade (ajustado p = 0,0307). Os benefícios na mortalidade associados ao implante de CDI foram maiores em pacientes com uma RDP de 7,5 graus ou mais (n = 199; FC ajustada de 0 a 25 [IC 95% 0,13-0,47] para grupo DAI versus grupo controle; p <0,0001) do que naqueles com RDP menor que 7,5 graus (n = 1166; FC ajustada 0,69 [IC 95% 0,47 – 1,00] ; p = 0,0492; p de interação = 0,0056).
O número necessário para o tratamento foi de 18,3 (IC95% 10,6 – 4895,3) em pacientes com RDP abaixo de 7,5 graus e 3,1 (2,6 – 4,8) naqueles com RDP de 7,5 graus ou mais.
Essas observações permitem interpretar que a dinâmica periódica da repolarização (RDP) prediz reduções de mortalidade associadas ao implante profilático do CDI em pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica. A RDP pode, no futuro, ajudar a orientar as decisões de tratamento no implante profilático de um CDI.
* Bauer A, Klemm M, Rizas KD, Hamm W, von Stülpnagel L, Dommasch M, Steger A, Lubinski A, Flevari P, Harden M, Friede T, Kääb S, Merkely B, Sticherling C, Willems R, Huikuri H, Malik M, Schmidt G, Zabel M; EU-CERT-ICD investigators. Prediction of mortality benefit based on periodic repolarisation dynamics in patients undergoing prophylactic implantation of a defibrillator: a prospective, controlled, multicentre cohort study. Lancet. 2019 Oct 12;394(10206):1344-1351. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31996-8. Epub 2019 Sep 2