Autores:
Juan Carlos Díaz, Jorge Marín, Julián Aristizabal, Cesar Niño, Oriana Bastidas, Mauricio Duque
Texto:
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) estabeleceu benefícios clínicos no tratamento da insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Desde a sua introdução, a técnica pouco mudou, exigindo a implantação de um eletrodo do seio coronário (BIVP) para atingir efetivamente a TRC. Embora isto tenha sido associado a uma diminuição da morbidade (com uma redução na taxa de hospitalização por falha) e à mortalidade por todas as causas, o BIVP tem vários inconvenientes e quase 1 em cada 3 pacientes não apresentará uma resposta clínica adequada1.
Uma das maiores desvantagens da TRC é que a despolarização ventricular é transmitida pelo miocárdio em funcionamento, cuja velocidade de condução é até 4 a 6 vezes menor que a do sistema elétrico cardíaco. Dessa forma, embora a dissincronia interventricular seja significativamente melhorada em comparação com a observada em pacientes com BRE, a sincronia intraventricular é menor que a despolarização nativa dada pelo sistema de condução. As primeiras tentativas de realizar a estimulação do sistema de condução utilizaram a estimulação do feixe de His, e embora excelente sincronia interventricular e intraventricular tenha sido alcançada em alguns pacientes, dificuldades técnicas, bem como alto consumo de bateria e alto risco de luxação, não permitiram que esta técnica fosse amplamente adotada2-4.
Mais recentemente, uma nova técnica foi descrita para obter estimulação e captura do ramo esquerdo (LBBAP siglas em inglês)5.Embora inicialmente usada em pacientes que necessitam de estimulação ventricular sem insuficiência cardíaca, os benefícios teóricos desta técnica para uso em TRC foram rapidamente reconhecidos por vários grupos de trabalho. Comparado ao BIVP, o LBBAP mostrou um aumento significativo na FEVE e redução na duração do QRS (uma medida indireta da sincronia interventricular, mas que tem impacto prognóstico em pacientes com falência) 6.Mais recentemente, estudos observacionais mostraram um impacto significativo na o resultado composto de hospitalização por insuficiência cardíaca e morte por todas as causas7. Em nossa experiência, o uso de LBBAP como TRC de primeira linha em pacientes com insuficiência cardíaca e BRE obteve um impacto significativo nos desenlaces cardiovasculares, principalmente uma diminuição na hospitalização por insuficiência cardíaca8.
Entretanto, ainda há dúvidas a serem resolvidas em relação ao uso do LBBAP em pacientes com insuficiência cardíaca. Considerando que LBBAP se refere tanto à estimulação septal esquerda (PSVE) quanto à estimulação do ramo esquerdo (LBBP), há dúvidas sobre se a PSVE e a LBBP alcançam resultados semelhantes. Sabe-se que a PSVE alcança encurtamento significativo do QRS e melhora hemodinâmica aguda, e que essas alterações são superiores às alcançadas com outras técnicas de estimulação. Porém, ao capturar o sistema de condução, seria esperado que o LBBP fosse superior em termos de restauração da sincronia intraventricular e interventricular, o que seria desejável em pacientes com insuficiência cardíaca. Recentemente, publicamos nossa experiência comparando ambas as estratégias de estimulação (Figura Central). No total, 415 pacientes foram incluídos (LBBP: n = 141; LVSP: n = 31; BIVP: n = 243; 30,1% mulheres), com um tempo de acompanhamento de atividade de 399 (1º-3º trimestre: 249,5-554,8) dias. Curiosamente, o LBBP foi associado a uma maior sobrevida livre do desfecho composto primário em comparação com LVSP e BIVP, dada principalmente por uma redução na taxa de hospitalizações por insuficiência cardíaca, sem diferenças significativas no risco de morte por todas as causas. Não houve diferenças no desfecho primário entre LVSP e BIVP. Curiosamente, a obtenção da captura do ramo esquerdo não foi associada a um procedimento mais longo ou a um tempo de fluoroscopia. Durante o acompanhamento, houve melhora acentuada da FEVE e da classe funcional nos pacientes submetidos ao LBBP em comparação com os outros dois grupos, sem diferenças significativas entre PSVE e BIVP. Esses resultados nos levam a pensar que em pacientes com insuficiência cardíaca que serão encaminhados para TRC com LBBAP, deve-se tentar por todos os meios possíveis conseguir a captura do ramo esquerdo. No entanto, mesmo no pior caso, o LVSP poderia ser semelhante em resultados ao BIVP; contudo, o baixo número de pacientes neste grupo obriga-nos a aguardar a confirmação destes resultados.
Quase simultaneamente, foi publicado um estudo no qual a estratégia LBBP foi comparada vs. LVSP 12. Embora a maioria dos pacientes neste estudo tivesse um coração estruturalmente saudável, em pacientes com doença cardíaca estrutural a estratégia LBBP foi associada a um procedimento e tempo de fluoroscopia mais longos. Não houve diferença na melhora da FEVE entre LBBP e PSVE neste estudo. Qual poderia ser a razão para essas diferenças nos resultados em comparação com os nossos? Além das diferenças entre operadores e populações, uma das principais diferenças é que, em nosso estudo, todos os meios possíveis foram tentados para atingir o LBBP, e o PSVE só foi aceito quando não foi possível obter o LBBP, levando a que os tempos de procedimento e fluoroscopia fossem maiores, enquanto no estudo de Cano e cols. em um grupo de pacientes, a PSVE foi escolhida como primeira opção. Isso explicaria o maior tempo para PSVE em nosso estudo. Em relação à melhora da FEVE, em alguns pacientes do estudo de Cano e cols. levados para PSVE, o LBBP foi alcançado, enquanto nos pacientes nos quais foi aplicada uma estratégia de LBBP, a captura do ramo só foi alcançada em 63,5% dos pacientes, o que poderia reduzir as diferenças entre os grupos.
Qual é o futuro da ressincronização cardíaca? Hoje, o BIVP continua a ser a principal estratégia para muitos grupos de trabalho em todo o mundo. Levando em consideração os benefícios teóricos, a alta taxa de sucesso do procedimento, além da curva de aprendizado relativamente curta e dos resultados de estudos observacionais e alguns randomizados, consideramos que o LBBAP é atualmente um forte concorrente na TRC. No nosso grupo é utilizada como primeira linha, e é possível que esta prática se torne padrão nos próximos anos, e a adoção desta técnica poderá aumentar à medida que melhores ferramentas estiverem disponíveis. É possível que, no futuro, o uso de dispositivos leadless (como o Wise TRC®) permita uma abordagem mais individualizada, em que seja implantado um pequeno dispositivo (que favorece a endotelização) na área do ramo esquerdo (em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo) ou na zona de ativação posterior (em pacientes com bloqueio de ramo indeterminado). Enquanto isso, para muitos de nós, o LBBAP é a estratégia a ser usada para alcançar o TRC.
Conflitos de interesse: Juan Carlos Díaz é palestrante da Medtronic e Proctor para estimulação do ramo esquerdo. Os demais autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referências
1. Leclercq C, Burri H, Delnoy PP, Rinaldi CA, Sperzel J, Calò L, Concha JF, Fusco A, Al Samadi F, Lee K, Thibault B. Cardiac resynchronization therapy non-responder to responder conversion rate in the MORE-TRC MPP trial. EuropaceOct 5 2023;25.
2. Upadhyay GA, Vijayaraman P, Nayak HM, Verma N, Dandamudi G, Sharma PS, Saleem M, Mandrola J, Genovese D, Tung R. His Corrective Pacing or Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization in Heart Failure. Journal of the American College of CardiologyJul 9 2019;74:157-159.
3. Lustgarten DL, Crespo EM, Arkhipova-Jenkins I, Lobel R, Winget J, Koehler J, Liberman E, Sheldon T. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: A crossover design comparison. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm SocietyJul 2015;12:1548-1557.
4. Vijayaraman P, Naperkowski A, Subzposh FA, Abdelrahman M, Sharma PS, Oren JW, Dandamudi G, Ellenbogen KA. Permanent His-bundle pacing: Long-term lead performance and clinical outcomes. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm SocietyMay 2018;15:696-702.
5. Huang W, Su L, Wu S, Xu L, Xiao F, Zhou X, Ellenbogen KA. A Novel Pacing Strategy With Low and Stable Output: Pacing the Left Bundle Branch Immediately Beyond the Conduction Block. Can J CardiolDec 2017;33:1736.e1731-1736.e1733.
6. Wang Y, Zhu H, Hou X, et al. Randomized Trial of Left Bundle Branch vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. Journal of the American College of CardiologySep 27 2022;80:1205-1216.
7. Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, et al. Comparison of Left Bundle-Branch Area Pacing to Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. Journal of the American College of CardiologyMay 10 2023.
8. Diaz JC, Sauer WH, Duque M, et al. Left Bundle Branch Area Pacing Versus Biventricular Pacing as Initial Strategy for Cardiac Resynchronization. JACC Clin ElectrophysiolMay 19 2023.
9. Rijks J, Luermans J, Heckman L, van Stipdonk AMW, Prinzen F, Lumens J, Vernooy K. Physiology of Left Ventricular Septal Pacing and Left Bundle Branch Pacing. Cardiac electrophysiology clinicsJun 2022;14:181-189.
10. Heckman LIB, Luermans J, Curila K, Van Stipdonk AMW, Westra S, Smisek R, Prinzen FW, Vernooy K. Comparing Ventricular Synchrony in Left Bundle Branch and Left Ventricular Septal Pacing in Pacemaker Patients. Journal of clinical medicineFeb 17 2021;10.
11. Diaz JC, Tedrow UB, Duque M, et al. Left Bundle Branch Pacing vs Left Ventricular Septal Pacing vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. JACC Clin ElectrophysiolDec 1 2023.
12. Cano Ó, Jover P, Ayala HD, Navarrete-Navarro J, Osca J, Izquierdo M, Navarro J, Martínez-Dolz L. Left bundle branch pacing versus left ventricular septal pacing as a primary procedural endpoint during left bundle branch area pacing: Evaluation of two different implant strategies. Journal of cardiovascular electrophysiologyJan 2024;35:120-129.