Autores:
Juan Carlos Díaz, Jorge Marín, Julián Aristizabal, Cesar Niño, Oriana Bastidas, Mauricio Duque
Texto:
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) tiene beneficios clínicos establecidos en el manejo de la falla cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida y bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH). Desde su introducción, la técnica ha cambiado poco, requiriendo el implante de un cable por el seno coronario (BIVP, por sus siglas en inglés) logrando de manera efectiva la TRC. Aunque esto se ha asociado a una disminución en la morbilidad (con una reducción de la tasa de hospitalización por falla) y la mortalidad por todas las causas, la BIVP presenta varios inconvenientes y casi 1 de cada 3 pacientes no va a presentar una respuesta clínica adecuada.1
Uno de los mayores inconvenientes de la TRC radica en que la despolarización ventricular se transmite utilizando miocardio de trabajo, cuya velocidad de conducción es hasta 4-6 veces menor a la del sistema eléctrico cardíaco. De esta manera, aunque se mejora significativamente la disincronía interventricular en comparación con la que se observa en pacientes con BRIHH, la sincronía intraventricular es inferior a la despolarización nativa dada por el sistema de conducción. Los primeros intentos para realizar estimulación del sistema de conducción utilizaron la estimulación del haz de His, y aunque en algunos pacientes se logró una excelente sincronía interventricular e intraventricular, las dificultades técnicas, así como el alto consumo de batería y el alto riesgo de dislocación, no permitieron que esta técnica fuese adoptada de manera generalizada.2-4
De manera más reciente, se describió una novedosa técnica para lograr la estimulación y captura de zona de la rama izquierda (LBBAP, por sus siglas en inglés).5 Aunque inicialmente se utilizó en pacientes con necesidad de estimulación ventricular sin falla cardíaca, los beneficios teóricos de esta técnica para su uso en TRC han sido rápidamente reconocidos por varios grupos de trabajo. En comparación con la BIVP, la LBBAP ha demostrado un incremento significativo en la FEVI y reducción de la duración del QRS (una medida indirecta de la sincronía interventricular, pero que tiene impacto pronóstico en pacientes con falla).6 De manera más reciente, estudios observacionales han demostrado un impacto significativo en el desenlace compuesto de hospitalización por falla cardíaca y muerte por todas las causas.7 En nuestra experiencia, el uso de LBBAP como primera línea de TRC en pacientes con falla cardíaca y BRIHH ha logrado un impacto significativo en los desenlaces cardiovasculares, principalmente dado por una disminución de la hospitalización por falla cardíaca.8
No obstante, existen aún interrogantes por resolver en cuanto al uso de LBBAP en pacientes con falla cardíaca. Teniendo en cuenta que LBBAP hace referencia tanto a la estimulación septal izquierda (LVSP, por sus siglas en inglés) como a la estimulación de la rama izquierda (LBBP, por sus siglas en inglés) existen dudas sobre si la LVSP y LBBP logran resultados similares. Se sabe que la LVSP logra acortamientos significativos en el QRS y mejoría hemodinámica aguda, y que estos cambios son superiores a los alcanzados con otras técnicas de estimulación.9, 10 No obstante, al capturar el sistema de conducción se esperaría que LBBP sea superior en términos de restaurar la sincronía intraventricular e interventricular, lo cual sería deseable en pacientes con falla cardíaca. Hace poco, publicamos nuestra experiencia comparando ambas estrategias de estimulación (Figura central).11 En total, se incluyeron 415 pacientes (LBBP: n = 141; LVSP: n = 31; BIVP: n = 243; 30.1% mujeres), con un tiempo de seguimiento de 399 (Q1-Q3: 249.5-554.8) días. De manera interesante, LBBP se asoció a una mayor supervivencia libre del desenlace compuesto primario en comparación con LVSP y BIVP, dado principalmente por una reducción en la tasa de hospitalizaciones por falla cardíaca sin diferencias significativas en el riesgo de muerte por todas las causas. No hubo diferencias en el desenlace primario entre LVSP y BIVP. De manera interesante, lograr la captura de la rama izquierda no se asoció a un mayor tiempo ni de procedimiento, ni de fluoroscopia. Durante el seguimiento, hubo una marcada mejoría en la FEVI y en la clase funcional en los pacientes llevados a LBBP comparado con los otros dos grupos, sin diferencias significativas entre LVSP y BIVP. Estos resultados nos llevan a pensar que en pacientes con falla cardíaca que van a ser llevados a TRC con LBBAP, se debe intentar por todos los medios posibles lograr la captura de la rama izquierda. Sin embargo, aún en el peor de los casos, LVSP podría ser similar en cuanto a resultados a BIVP; sin embargo, el bajo número de pacientes en este grupo obliga a esperar que estos resultados sean confirmados.
Casi de manera simultánea, fue publicado un estudio en el cual se comparó la estrategia de LBBP vs. LVSP.12 Aunque la mayoría de los pacientes en este estudio tenían un corazón estructuralmente sano, en los pacientes con cardiopatía estructural la estrategia de LBBP se asoció a mayor tiempo de procedimiento y de fluoroscopia. No hubo diferencias en la mejoría de la FEVI entre LBBP y LVSP en este estudio. ¿A que se pueden deber estas diferencias en los resultados en comparación con los nuestros? Además de las diferencias en operadores y poblaciones, una de las principales diferencias es que, en nuestro estudio, se intentó por todos los medios posibles lograr LBBP, y solo se aceptó LVSP cuando no fue posible lograr LBBP llevando a que los tiempos de procedimiento y fluoroscopia fueran mayores, mientras que en el estudio de Cano y cols. se optó en un grupo de pacientes por realizar LVSP como primera elección. Esto explicaría el mayor tiempo para LVSP en nuestro estudio. En cuanto a mejoría de la FEVI, en algunos pacientes del estudio de Cano y cols. llevados a LVSP se logró LBBP, mientras que en los pacientes en quienes se aplicó una estrategia de LBBP, sólo se logró la captura de la rama en el 63.5% de los pacientes lo cual podría disminuir las diferencias entre los grupos.
¿Cuál es el futuro de la resincronización cardíaca? En la actualidad, la BIVP continúa siendo la principal estrategia para muchos grupos de trabajo a nivel mundial. Teniendo en cuenta los beneficios teóricos, la alta tasa de éxito del procedimiento, además de la relativamente corta curva de aprendizaje y los resultados de estudios observacionales y algunos aleatorizados, consideramos que la LBBAP es en la actualidad un contendiente fuerte en la TRC. En nuestro grupo se utiliza como primera línea, y es posible que esta práctica se vuelva estándar en los próximos años, y la adopción de esta técnica podría aumentar una vez se tenga mejores herramientas. Es posible que, en el futuro, el uso de dispositivos leadless (como el Wise TRC®) permitan realizar una aproximación más individualizada, en la cual se implante un dispositivo pequeño (lo cual favorece la endotelización) en la zona de la rama izquierda (en pacientes con bloqueo de rama izquierda) o en la zona de activación más tardía (en pacientes con bloqueo de rama indeterminado). Entre tanto, para muchos de nosotros el LBBAP es la estrategia a utilizar para alcanzar la TRC.
Referencias
1. Leclercq C, Burri H, Delnoy PP, Rinaldi CA, Sperzel J, Calò L, Concha JF, Fusco A, Al Samadi F, Lee K, Thibault B. Cardiac resynchronization therapy non-responder to responder conversion rate in the MORE-TRC MPP trial. EuropaceOct 5 2023;25.
2. Upadhyay GA, Vijayaraman P, Nayak HM, Verma N, Dandamudi G, Sharma PS, Saleem M, Mandrola J, Genovese D, Tung R. His Corrective Pacing or Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization in Heart Failure. Journal of the American College of CardiologyJul 9 2019;74:157-159.
3. Lustgarten DL, Crespo EM, Arkhipova-Jenkins I, Lobel R, Winget J, Koehler J, Liberman E, Sheldon T. His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients: A crossover design comparison. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm SocietyJul 2015;12:1548-1557.
4. Vijayaraman P, Naperkowski A, Subzposh FA, Abdelrahman M, Sharma PS, Oren JW, Dandamudi G, Ellenbogen KA. Permanent His-bundle pacing: Long-term lead performance and clinical outcomes. Heart rhythm : the official journal of the Heart Rhythm SocietyMay 2018;15:696-702.
5. Huang W, Su L, Wu S, Xu L, Xiao F, Zhou X, Ellenbogen KA. A Novel Pacing Strategy With Low and Stable Output: Pacing the Left Bundle Branch Immediately Beyond the Conduction Block. Can J CardiolDec 2017;33:1736.e1731-1736.e1733.
6. Wang Y, Zhu H, Hou X, et al. Randomized Trial of Left Bundle Branch vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. Journal of the American College of CardiologySep 27 2022;80:1205-1216.
7. Vijayaraman P, Sharma PS, Cano Ó, et al. Comparison of Left Bundle-Branch Area Pacing to Biventricular Pacing in Candidates for Resynchronization Therapy. Journal of the American College of CardiologyMay 10 2023.
8. Diaz JC, Sauer WH, Duque M, et al. Left Bundle Branch Area Pacing Versus Biventricular Pacing as Initial Strategy for Cardiac Resynchronization. JACC Clin ElectrophysiolMay 19 2023.
9. Rijks J, Luermans J, Heckman L, van Stipdonk AMW, Prinzen F, Lumens J, Vernooy K. Physiology of Left Ventricular Septal Pacing and Left Bundle Branch Pacing. Cardiac electrophysiology clinicsJun 2022;14:181-189.
10. Heckman LIB, Luermans J, Curila K, Van Stipdonk AMW, Westra S, Smisek R, Prinzen FW, Vernooy K. Comparing Ventricular Synchrony in Left Bundle Branch and Left Ventricular Septal Pacing in Pacemaker Patients. Journal of clinical medicineFeb 17 2021;10.
11. Diaz JC, Tedrow UB, Duque M, et al. Left Bundle Branch Pacing vs Left Ventricular Septal Pacing vs Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. JACC Clin ElectrophysiolDec 1 2023.
12. Cano Ó, Jover P, Ayala HD, Navarrete-Navarro J, Osca J, Izquierdo M, Navarro J, Martínez-Dolz L. Left bundle branch pacing versus left ventricular septal pacing as a primary procedural endpoint during left bundle branch area pacing: Evaluation of two different implant strategies. Journal of cardiovascular electrophysiologyJan 2024;35:120-129.