Pesquisadores do Center for the Care of Arrhythmia, da Pritzker School of Medicine na Universidade de Chicago publicaram no Circulation, em 16 de abril de 2019 as conclusões da análise da ativação do septo IV (Inter Ventricular) pelo mapeamento do septo esquerdo em portadores do BCRI *.
Os autores afirmam que os padrões de bloqueio de ramo esquerdo(BRE) (LBBB = Left Bundle Branch Block, sigla em inglês) estão associados a um comprometimento avançado do sistema de condução e a uma doença cardíaca estrutural, o que prenuncia um aumento do risco de mortalidade.
Como resultado da ativação dissíncronica dos ventrículos, a disfunção sistólica pode ocorrer ou piorar em pacientes com BRE.
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um tratamento importante para pacientes com QRS alargado e insuficiência cardíaca, embora aproximadamente um terço dos pacientes não responda favoravelmente à estimulação biventricular.
Embora as razões para a falta de resposta sejam múltiplas, a heterogeneidade dos padrões de BRE existentes e as definições tradicionais de ECGs de superfície tem valor limitado para prever a resposta.
A estimulação elétrica do sistema nativo do His-Purkinje pode manter a sincronia eletromecânica fisiológica, o que mitiga o risco de cardiomiopatia induzida por estimulação.
Foi demonstrado que essa estimulação do Feixe de His (FH) (HPB = HIS Purkinje Bundle) é uma modalidade viável de estimulação em pacientes com bloqueio cardíaco em múltiplos níveis no sistema de condução cardíaca, com reduções associadas na hospitalização por insuficiência cardíaca.
No contexto dos padrões de BRE, foi demonstrado que a estimulação do FH “normaliza” ou corrige a duração do QRS na maioria dos pacientes, sugerindo um papel potencial da estimulaçâo na TRC.
Embora teorias de dissociação longitudinal de fibras de His e interconexões transversais funcionais para explicar esse fenômeno eletrofisiológico tenham sido propostas, o mecanismo pelo qual a estimulação do lado direito do sistema de condução proximal supera o bloqueio de condução distal permanece desconhecida. .
Os estudos que detalham a ativação intra cardíaca dos padrões de BRE em humanos são limitados, e até o momento nenhum é derivado do mapeamento de contatos de alta densidade com critérios de ECG de 12 derivações e resposta fisiológica à estimulação do FH.
A fisiopatologia subjacente aos padrões de BRE tem implicações importantes para o mecanismo de sua estimulação corretiva.
Os objetivos deste estudo prospectivo foram então:
1) Delinear os padrões de ativação do sistema de condução com mapeamento de contatos com vários eletrodos em pacientes com padrão de BRE
2) Estratificar os subtipos de padrões de BRE de acordo com a localização (proximal versus distal) e extensão (focal versus difusa) da doença do sistema de condução
3) Comparar o valor preditivo dos critérios de ECG de superfície para BRE com os padrões de ativação intracardíaca para a estimulação corretiva de His
Os autores presumiram que diferenças entre (intrahisiano) ou entre o tempo de ativação do feixe direito e de His (interhisiana) podem explicar os padrões de BRE em pacientes suscetíveis à estimulação corretiva de His.
Com essas considerações, foi realizado um mapeamento intracardíaco detalhado da condução do septo esquerdo para avaliar a presença e o nível do bloqueio completo da condução (BCC) no sistema His-Purkinje. Sua resposta à estimulação por feixe foi avaliada em pacientes com e sem BCC no feixe esquerdo.
O mapeamento septal esquerdo foi realizado com cateter linear multieletrodo em pacientes consecutivos com padrão de BRE encaminhados para implante de dispositivo (n = 38) ou mapeamento de substrato (n = 47).
Foram analisados largura do QRS, duração, intervalos do His-Ventrículo (HV) e padrões de condução septal. O local do BCC estava localizado no nível das fibras de His no lado esquerdo (intrahisiano esquerdo) ou no ramo esquerdo.
Os pacientes com ativação ventricular precedida pelo potencial da rede de Purkinje foram classificados como “com a ativação de Purkinje intacta”.
Foram analisados 88 prontuários de condução septal esquerda em 85 pacientes: 72 apresentaram padrão de bloqueio de BRE e 16 controles (QRS estreito, n = 11; bloqueio de ramo direito, n = 5). Entre os pacientes com padrão de bloqueio de BRE foi observado no sistema de condução proximal esquerdo em 64% (n = 46) e a ativação de Purkinje intacta nos 36% restantes (n = 26).
A ativação intacta de Purkinje foi observada em todos os controles. O local do bloqueio em pacientes com BCC estava ao nível do feixe esquerdo de His em 72% e no ramo proximal do feixe esquerdo em 28%.
A estimulação por feixe corrigiu o QRS largo em 54% de todos os pacientes com padrão de BRE e 85% daqueles com CCB (94% intrahisiana à esquerda, 62% no ramo proximal esquerdo).
Nenhum paciente com ativação intacta de Purkinje demonstrou correção do QRS com estimulação no feixe de His.
O BCC mostrou um valor preditivo melhor (valor preditivo positivo 85%, valor preditivo negativo 100%, sensibilidade 100%) do que os critérios de ECG de superfície para correção com estimulação no Feixe de His.
Em conclusão, os autores apontam que foi observada condução septal heterogênea em pacientes com padrão de BRE de superfície, que variou de nenhum, bloco discreto e até BCC. Quando o bloqueio estava presente, foi observada uma patologia nas fibras esquerdas de His (bloqueio intra-hisiano esquerdo), que era mais suscetível ao ritmo corretivo do feixe His recrutando fibras de Purkinje latentes.
Os critérios de ECG para o BRE previsto de maneira incompleta e os dados intracardíacos podem ser úteis para refinar a seleção de pacientes para terapia de ressincronização.
* Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, Beaser AD, Aziz Z, Ozcan C, Broman MT, Nayak HM, Tung R. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns. Circulation. 2019 Apr 16;139(16):1876-1888. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038648.