Investigadores del Centro para el Cuidado de las Arritmiaa, de la Pritzker School of Medicine de la Universidad de Chicago publicaron en Circulation del 16 de abril de 2019 las conclusiones del análisis de la activación del tabique IV mediante mapeo septal izquierdo en portadores de BCRI*.
Manifiestan los autores que los patrones de bloqueo de rama izquierda (LBBBpor sus siglas en inglés) están asociados con un compromiso del sistema de conducción y una enfermedad cardíaca estructural avanzados, lo que presagia un mayor riesgo de mortalidad.
Como resultado de la activación disincrónica de los ventrículos, puede producirse o empeorar la disfunción sistólica en pacientes con LBBB.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es un tratamiento importante para los pacientes con QRS ancho e insuficiencia cardíaca, aunque aproximadamente un tercio de los pacientes no responden favorablemente a la estimulación biventricular.
Aunque las razones de la falta de respuesta son múltiples, la heterogeneidad entre los patrones de LBBB existentes y las definiciones tradicionales de ECG de superficie tienen un valor limitado para predecir la respuesta.
La estimulación eléctrica del sistema nativo de His-Purkinje puede mantener la sincronía electromecánica fisiológica, lo que mitiga el riesgo de miocardiopatía inducida por estimulación.
Se ha demostrado que dicha estimulación desde el haz de His (HBP) es una modalidad de estimulación factible en pacientes con bloqueo cardíaco en múltiples niveles en el sistema de conducción cardíaca, con reducciones asociadas en la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
En el contexto de los patrones de LBBB, se ha demostrado que ls HBP correctivo ‘normaliza’ o corrige la duración del QRS sncho en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere un papel potencial de la HBP para TRC.
Si bien se han propuesto teorías de disociación longitudinal de las fibras de His y las interconexiones transversales funcionales para explicar este fenómeno electrofisiológico, el mecanismo por el cual la estimulación del lado derecho del sistema de conducción proximal supera el bloqueo de la conducción distal sigue siendo desconocido.
Los estudios que detallan la activación intracardíaca de los patrones de LBBB en humanos son limitados, y ninguno hasta la fecha proviene derivado del mapeo de contacto de alta densidad con criterios de ECG de 12 derivaciones y la respuesta fisiológica a HBP .
La fisiopatología subyacente a los patrones de LBBB tiene implicancias importantes para el mecanismo de estimulación correctiva de His.
Los objetivos del presente estudio prospectivo fueron entonces:
1) Delinear los patrones de activación del sistema de conducción con mapeo de contacto multielectrodo en pacientes con patrón LBBB
2) Estratificar los subtipos de patrones de LBBB según la ubicación (proximal frente a distal) y la extensión (focal frente a difusa) de la enfermedad del sistema de conducción
3) Comparar el valor predictivo de los criterios de ECG de superficie para LBBB con los patrones de activación intracardíaca para la estimulación correctiva del His
Los autores presumieron que las diferencias dentro (intrahisian) o entre el tiempo de activación del haz de His del lado derecho e izquierdo (interhisian) pueden explicar los patrones de LBBB en pacientes que son susceptibles de estimulación correctiva del His.
Con tales consideraciones se realizó un mapeo intracardíaco detallado de la conducción del tabique izquierdo para evaluar la presencia y el nivel del bloqueo de conducción completo (CCB) en el sistema His-Purkinje. La respuesta a la estimulación del haz de His se evaluó en pacientes con y sin CCB en el haz izquierdo.
El mapeo septal izquierdo se realizó con un catéter lineal multielectrodo en pacientes consecutivos con patrón LBBB referidos para implantación del dispositivo (n = 38) o mapeo de sustrato (n = 47).
Se analizaron el ancho del QRS, su duración, los intervalos His-ventrículo (HV) y los patrones de conducción septal. El sitio de CCB se localizó en el nivel de las fibras de His del lado izquierdo (intrahisiano izquierdo) o la rama izquierda del haz.
Los pacientes con activación ventricular precedidos por potenciales de Purkinje se clasificaron como con activación de Purkinje intacta.
Se analizaron un total de 88 registros de conducción septal izquierda en 85pacientes: 72 presentaron patrón de bloqueo LBBB y 16 controles (QRS estrecho, n = 11; bloqueo de rama derecha, n = 5). Entre los pacientes con patrón de bloqueo LBB, se observó CCB dentro del sistema de conducción proximal izquierdo en el 64% (n = 46) y activación de Purkinje intacta en el 36% restante (n = 26).
La activación intacta de Purkinje se observó en todos los controles. El sitio de bloqueo en pacientes con CCB estaba al nivel del haz de His izquierdo en el 72% y en la rama proximal del haz izquierdo en el 28%.
La estimulación del haz corrigió el QRS ancho en el 54% de todos los pacientes con patrón de LBBB y el 85% de aquellos con CCB (94% intrahisiano izquierdo, 62% de rama izquierda proximal izquierda).
Ningún paciente con activación intacta de Purkinje demostró la corrección del QRS con estimulación del haz de His.
El CCB mostró un mejor valor predictivo (valor predictivo positivo 85%, valor predictivo negativo 100%, sensibilidad 100%) que los criterios de ECG de superficie para la corrección con estimulación del haz de His.
Como concluisones, los autores señalan que, se observó conducción septal heterogénea en pacientes con patrón de LBBB de superficie, que varía desde ningún bloqueo discreto hasta CCB. Cuando el bloqueo estaba presente, se observó una patología localizada dentro de las fibras de His del lado izquierdo (bloqueo intrahisiano izquierdo), que era más susceptible al ritmo correctivo del haz de His mediante el reclutamiento de fibras de Purkinje latentes.
Los criterios de ECG para LBBB predijeron de manera incompleta CCB, y los datos intracardiacos podrían ser útiles para refinar la selección de pacientes para la terapia de resincronización.
* Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, Beaser AD, Aziz Z, Ozcan C, Broman MT, Nayak HM, Tung R. Intracardiac Delineation of Septal Conduction in Left Bundle-Branch Block Patterns. Circulation. 2019 Apr 16;139(16):1876-1888. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.