RECOMENDACIONES PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE ELECTROFISIOLOGÍA Y ESTIMULACION CARDIACA DURANTE LA PANDEMIA POR COVID-19
Actualizables de acuerdo con la disponibilidad de nueva evidencia y
cambios en el comportamiento de la pandemia
SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE RITMO CARDIACO (LAHRS)
En colaboración con:
COLEGIO COLOMBIANO DE ELECTROFISIOLOGIA
SOCIEDAD ARGENTINA DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA (SADEC)
SOCIEDAD BRASILEÑA DE ARRITMIAS CARDIACAS (SOBRAC)
SOCIEDAD MEXICANA DE ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA (SOMEEC)
Luis C. Saenz1, Antonio Miranda2, Ricardo Speranza3, Ricardo Alkmim Texeira4, Ulises Rojel5, Andrés Enriquez6, Marcio Figueiredo7
1 Presidente de LAHRS
Director del Centro Internacional de Arritmias,
Fundación CardioInfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
2Presidente del Colegio Colombiano de Electrofisiología
Jefe del Servicio de Electrofisiología
Clínica Comfamiliar y Clínica San Rafael, Pereira, Colombia
3Presidente de SADEC
Subjefe del Servicio de Electrofisiología y Dispositivos Cardiacos
Hospital Nacional A. Posadas, Provincia de Buenos Aires, Argentina
4 Presidente de SOBRAC
Jefe del Servicio de Arritmias y Marcapasos
Hospital Renascentista y Hospital Samuel Libano, Pouso Alegre, Brasil
5Presidente de SOMEEC
Jefe del Servicio de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca,
Complejo Médico Sur, Servicios de Salud del Estado de Puebla, México
6Vicepresidente Sociedad Interamericana de Cardiología
Departamento de Medicina
Queen’s University, Kingston, Canada
7Vicepresidente de LAHRS
Jefe del Servicio de Electrofisiología
Universidad de Campinas, Campinas, Brazil
Especial reconocimiento a Andrés Enríquez y Marcio Figueiredo por su traducción a inglés y portugués.
Este documento fue revisado y aprobado por los comités centrales de las siguientes sociedades:
LAHRS:
Luis Aguinaga, Alejandro Cuesta, Nestor López Cabanillas, Manlio Márquez, Sebastián
Massaferro, José Moltedo, Heliodoro Rodríguez, Roberto Keegan.
Colegio Colombiano de Electrofisiología:
Alvaro Arenas, William Bautista, Mauricio Duque.
SADEC:
Floreal Cueto, Horacio Guillén, Emilio Logarzano, José Gant López
SOBRAC:
Alexsandro Alver Fagundes, Jose Mario Baggio, Julio Cesar de Oliveira, Ricardo Ryoshim Kuniyoshi.
SOMEEC:
Martin Ortiz Avalos, Gerardo Rodríguez, Arturo Enríquez, Alex Pacheco, Carlos de la Fuente.
El documento fue revisado y aprobado por David Doiny, Director del Consejo de Electrofisiología de la Sociedad Argentina de Electrofisiología (SAC).
Introducción: la rápida expansión de la pandemia actual por COVID-19 y la súbita demanda de atención médica para pacientes infectados sintomáticos ha sobrepasado de largo la capacidad hospitalaria en la inmensa mayoría de países en donde la viremia se ha extendido. Por consiguiente, se han aplicado medidas de estricto distanciamiento social y los sistemas hospitalarios a nivel mundial han tenido que hacer cambios drásticos, pero sobre todo muy rápidos para poderle hacer frente. Según estadísticas publicadas, un porcentaje significativo de los casos por COVID-19 fueron adquiridos en hospitales con el consecuente riesgo de contagio cruzado entre el personal médico que limita aun más la capacidad de respuesta de estas instituciones frente la pandemia. Por estas razones, es imperativo reorganizar los servicios ambulatorios e intrahospitalarios para racionalizar el uso del recurso técnico y humano que permita enfocar el cuidado hacia los pacientes infectados y adicionalmente proteger a nuestros pacientes, al personal de salud y a sus familias del riesgo de transmisión. LAHRS en conjunto con la Sociedades Argentina, Brasileña y Mexicana de Electrofisiología Cardiaca (SOBRAC, SADEC, SOMEEC) así como con el Colegio Colombiano de Electrofisiología han querido contribuir al logro de esta meta mediante la formulación de recomendaciones prácticas que sirvan de guía para la minimización racional de actividades presenciales a lo estricta y vitalmente necesario. Las recomendaciones enumeradas en este documento son hechas en el marco de las guías formuladas por organizaciones internacionales para prevenir la expansión del contagio por COVID-19, han sido adaptadas a las actividades propias de nuestra especialidad, serán vigentes mientras estas medidas sean mantenidas por los entes regulatorios a nivel internacional y podrían cambiar en el corto plazo de acuerdo con el comportamiento de la pandemia así como con la parición de nuevas recomendaciones sanitarias a nivel mundial. En ausencia de estudios clínicos que guíen el manejo antiarrítmico en pacientes con COVID-19, las recomendaciones acá formuladas son adaptadas en consenso de las guías internacionales para tratamiento de arritmias y están dirigidas a limitar las actividades presenciales a pacientes con: síntomas intratables a pesar de manejo médico inicial, con riesgo de hospitalización temprana por descompensación, o riesgo para la vida del paciente. Las recomendaciones relativas a la realización de consulta e interconsulta remota deben adaptarse además a la regulación local que puede cambiar entre diferentes geografías e instituciones. Adicionalmente se han formulado recomendaciones generales para el manejo antiarrítmico del paciente con infección confirmada por COVID-19 teniendo en cuenta las particularidades del tratamiento de la infección.
Objetivos:
Minimizar el riesgo de adquirir infección con COVID-19 a pacientes, asistentes técnicos, personal de salud y sus familias mediante la disminución de exposición innecesaria persona-persona o contacto con superficies o espacios contaminados con el virus.
Garantizar la permanente prestación de servicios de electrofisiología mediante la prevención del aislamiento simultáneo del equipo de trabajo por contacto o contagio.
Optimizar el uso de los recursos e implementos para protección personal con el fin de que sean priorizados para el equipo humano encargado de primera línea de manejo.
Racionalizar el uso del recurso técnico y humano de otros servicios hospitalarios complementarios a los servicios de electrofisiología con el fin de que sean concentrados en el manejo de pacientes COVID-19.
Recomendaciones para la organización de las clínicas de consulta ambulatoria:
Consulta ambulatoria de dispositivos electrónicos implantables para sensado y estimulación cardiaca:
Se recomienda a los grupos médicos la evaluación individualizada de pacientes que con anterioridad fueron programados para consulta presencial con el fin de identificar cuales se pueden postergar mientras se mantengan las medidas de distanciamiento social para prevención de contagio. Esta decisión debe ser basada en el análisis de los datos de la historia clínica y del reporte de la última telemetría, así como en la verificación telefónica de la estabilidad del cuadro clínico que debe incluir preguntas para la identificación de casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19.
Se recomienda evitar la consulta presencial de pacientes con dispositivos crónicamente implantados evaluados presencialmente en el último año, sin registro de alertas que requiran seguimiento periódico y cuya condición clínica sea estable.
En pacientes en quienes se haya detectado agotamiento de batería de dispositivos que no puedan seguirse de manera remota, el requerimiento de consulta presencial debe decidirse de acuerdo con el cálculo de vida restante medido en el último control, así como del estimativo de dependencia siguiendo las recomendaciones establecidas en las guías internacionales para seguimiento de dispositivos implantables para estimulación cardiaca.
Para los pacientes recientemente implantados se recomienda posponer la realización de control presencial del dispositivo si no se registraron hallazgos durante el implante que ameriten seguimiento temprano y que se encuentren en condición clínica estable.
En pacientes con monitores cardiacos implantables para registro continuo de arritmias se recomienda posponer la consulta presencial en pacientes con condición cínica estable.
Para las instituciones o grupos médicos que tengan implementado el servicio de monitoreo remotO de dispositivos, se recomienda continuar el seguimiento a distancia en pacientes con condición estable con el fin de evitar la consulta presencial.
Para pacientes portadores de dispositivos que permitan hacer monitoreo remoto pero que el mismo no haya sido activado, se recomienda adelantar a la mayor brevedad las gestiones requeridas que permitan iniciar el seguimiento a distancia con el fin de evitar la consulta presencial.
Se recomienda dejar registro en la historia clínica de los monitoreos remotos siguiendo la regulación local.
Consulta ambulatoria de arritmias:
Se recomienda a los grupos médicos la evaluación individualizada de pacientes que con anterioridad fueron programados para consulta ambulatoria presencial de arritmias con el fin de identificar cuales se pueden postergar mientras se mantengan las medidas de distanciamiento social para la prevención de contagio. Esta decisión debe ser basada en el análisis de los datos de la historia clínica, resultados de estudios diagnósticos, así como la estabilidad de la condición clínica determinada mediante contacto telefónico que debe incluir preguntas para la identificación de casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19.
Se recomienda implementar la consulta remota para pacientes en cita de primera vez o controles con el fin de preservar su estabilidad clínica que disminuya la necesidad de consulta presencial por los servicios de urgencias.
Se recomienda dejar registro en la historia clínica de las consultas remotas siguiendo la regulación local.
Para las instituciones o grupos médicos que aún no hayan implementado consulta remota de arritmias se recomienda adelantar a la mayor brevedad las gestiones requeridas que permitan iniciar el seguimiento a distancia de estos pacientes.
La priorización en el agendamiento de consulta remota y programación de controles deberá basarse en los datos de la historia clínica, resultados de estudios diagnósticos, así como la estabilidad de la condición clínica.
Consulta para control posoperatorio de herida quirúrgica o punciones para accesos vasculares:
Se recomienda hacer control postoperatorio remoto mediante llamado telefónico o video-teleconferencia para la detección temprana de complicaciones, de acuerdo con la regulación local.
Se recomienda evaluar el estado de heridas quirúrgicas o punciones para acceso vascular mediante registro fotográfico.
Para el implante de dispositivos se recomienda el uso de suturas de piel de material absorbible para cierre de herida quirúrgica con el fin de evitar el retiro posterior de puntos de forma presencial.
Se recomienda dejar registro de los controles postoperatorios remotos en la historia clínica siguiendo la regulación local.
Recomendaciones para la realización de reprogramación presencial de dispositivos de estimulación cardiaca en pacientes hospitalizados:
Se recomienda restringir la realización de reprogramación de dispositivos de estimulación cardiaca a los pacientes con documento electrocardiográfico de disfunción del dispositivo, registro de alarmas auditivas del dispositivo, descarga reciente de desfibrilador, síncope de origen desconocido, taquicardia en estudio sin registro electrocardiográfico, falla cardiaca descompensada en paciente con terapia de resincronización cardíaca.
El requerimiento de reprogramación de dispositivos de estimulación cardiaca en pacientes programados para cirugía o realización de resonancia nuclear magnética debe definirse de acuerdo con las recomendaciones establecidas en las guías internacionales publicadas al respecto.
En pacientes programados para procedimientos quirúrgicos y dependientes de estimulación o portadores de cardiodesfibriladores o cardioresincronizadores, se recomienda la colocación de magneto sobre el dispositivo durante el procedimiento y la revisión postoperatoria del mismo.
Recomendaciones para la realización de exámenes no invasivos:
Se recomienda suspender la realización de test de mesa basculante en pacientes ambulatorios y hospitalizados mientras se mantengan las medidas de distanciamiento social para de prevención de contagio.
Adicionalmente, se recomienda suspender la realización de holter de ritmo eléctrico de cualquier duración para la evaluación de pacientes ambulatorios y hospitalizados excepto en pacientes con alta sospecha de sincope de origen arrítmico. Esta recomendación se basa en el doble riesgo de contaminación para pacientes, familiares y personal hospitalario durante la colocación y retiro de dispositivos que han permanecido en directo contacto con el paciente durante 24 horas.
Recomendaciones para la realización de procedimientos invasivos en pacientes ambulatorios y hospitalizados SIN sospecha o confirmación de infección activa por coronavirus:
Se recomienda a los grupos médicos la evaluación no presencial individualizada de pacientes ya programados o con solicitud de programación para procedimientos invasivos con el fin de identificar cuáles de ellos se pueden diferir mientras se mantengan las medidas de distanciamiento social para prevención de contagio. Esta decisión debe ser basada en el análisis de los datos de la historia clínica y de los resultados de los estudios diagnósticos de base, así como en la verificación telefónica de la estabilidad de su cuadro clínico que debe incluir preguntas para la identificación de casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19.
Se recomienda diferir todos los procedimientos de implante o extracción de dispositivos de sensado y estimulación cardiaca excepto en los casos que impliquen riesgo de descompensación de la condición clínica con requerimiento de hospitalización temprana o riego para la vida del paciente como:
Bloqueo auriculoventricular avanzado o completo de causa no reversible.
Bradicardia sinusal significativamente sintomática de causa no reversible, especialmente si se sospecha síncope asociado.
Implante de cardiodesfibrilador en prevención secundaria.
Extracción de dispositivo en pacientes con bacteremia o sepsis con alta sospecha de ser secundaria a infección de sus componentes.
Reposicionamiento o recambio de electrodos con disfunción no corregible en telemetría que ocasiona perdida de captura en pacientes dependientes de estimulación o terapia inapropiada de choque.
Reemplazo de batería en dispositivos con longevidad estimada menor o igual a 1 mes en pacientes dependientes de estimulación cardiaca, así como con cardiodesfibriladores en prevención secundaria o resincronizadores cardiacos.
Se recomienda diferir los procedimientos de ablación percutánea excepto en los casos que impliquen riesgo de descompensación de la condición clínica con requerimiento de hospitalización temprana o riesgo para la vida en pacientes con expectativa de vida en buenas condiciones generales de al menos 1 año como:
Tormenta eléctrica de causa no reversible y refractaria al manejo médico.
Taquicardia ventricular incesante de causa no reversible y refractaria al manejo médico que incluye cardioversión eléctrica.
Taquicardia ventricular de causa no reversible que ha requerido hospitalización recurrente (> 2 en una semana) o terapias frecuentes de cardiodesfibrilador a pesar de manejo médico.
Fibrilación y fluter auricular incesante de causa no reversible asociados a síntomas significativos a pesar de manejo médico que incluye cardioversión eléctrica.
Fibrilación y fluter auricular paroxístico de causa no reversible que ha requerido hospitalización recurrente (> 2 en una semana) a pesar de manejo médico.
Taquicardia supraventricular incesante de causa no reversible y significativamente sintomática a pesar de manejo médico que incluye cardioversión eléctrica.
Taquicardia supraventricular paroxística de causa no reversible que ha requerido hospitalización recurrente (> 2 en una semana) a pesar de manejo médico.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White y síncope reciente con alta sospecha de origen arrítmico.
En los pacientes con indicación de ablación que sean diferidos se sugiere considerar inicio de betabloqueadores y/o antiarrítmicos clase I-III de acuerdo con las guías internacionales publicadas para manejo de arritmias con el fin de prevenir hospitalización temprana por recurrencia de síntomas o descompensación de la condición clínica.
Se recomienda diferir los procedimientos de cierre percutáneo de auriculilla mientras se mantengan las medidas de distanciamiento social para prevención de contagio.
Recomendaciones para evaluación y manejo de arritmias en pacientes ambulatorios y hospitalizados CON sospecha o confirmación de infección activa por coronavirus: la presencia de arritmias cardiacas ha sido reportada como una de las manifestaciones más frecuentes en pacientes hospitalizados por COVID-19 y pueden ser asociadas a hipoxia o a efectos metabólicos, neurohumorales e inflamatorios propios de la infección. El espectro de presentación puede ser amplio e incluir trastornos de conducción, fibrilación y fluter auricular o arritmia ventricular maligna los cuales a su vez pueden ser casos de exacerbación de arritmias crónicas o casos de novo por mecanismo potencialmente reversible. Como es de entender, a la fecha no hay estudios clínicos que orienten el manejo antiarrítmico en pacientes infectados por lo que las recomendaciones hechas se basan en la experiencia adquirida en el contexto del paciente crítico con infección activa y en el principio de disminución de las actividades presenciales a lo vitalmente necesario para minimizar el riesgo de contagio y preservar los equipos de protección personal para la primera línea de atención. Como es de entender, el uso de antiarrítmicos en pacientes con COVID-19 es una parte de su tratamiento integral que incluye medicamentos antivirales y moduladores de la respuesta inmune con potencial interacción farmacológica y riesgo de pro-arritmia que deben ser tenida en cuenta en la toma de decisiones.
Se recomienda a los equipos de electrofisiología organizar con los demás servicios intrahospitalarios protocolos para la realización de interconsulta remota en la medida de lo posible y de acuerdo con la regulación local, especialmente en áreas como unidades de cuidado intensivo y urgencias.
Se recomienda dejar registro en la historia clínica de las interconsultas realizadas de manera remota siguiendo la regulación local.
En pacientes con arritmias supraventriculares (incluye FA/fluter) y ventriculares se recomienda descartar causas reversibles como hipoxia, alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas, efecto pro-arrítmico o isquemia miocárdica como primera aproximación.
En pacientes con inicio de arritmia ventricular y elevación de troponina se recomienda descartar miocarditis como causa desencadenante.
En pacientes con FA/fluter se recomienda manejo con betabloqueadores como terapia de primera línea.
Se recomienda reservar el uso de amiodarona para los casos con inestabilidad hemodinámica a pesar del uso de betabloquadores, por su potencial interacción con antivirales o moduladores de la respuesta inmune frecuentemente empleados en el manejo de la infección.
En pacientes tratados con amiodarona y muy especialmente con uso concomitante de antivirales o moduladores de la respuesta inmune se recomienda el cálculo de dosis ajustada al peso, vigilancia frecuente de electrolitos y del QT para minimizar el riesgo de pro-arritmia.
Se recomienda inicio inmediato de anticoagulación con heparina no fraccionada para prevención de eventos cardio-embólicos y minimizar la realización de ecocardiograma transesofágico para descartar trombos intracavitarios en pacientes con potencial requerimiento de cardioversión eléctrica.
En pacientes tratados con antivirales o moduladores de la respuesta inmune se recomienda evitar el uso concomitante de anticoagulantes orales por su potencial interacción.
En pacientes con taquicardia/fibrilación ventricular no relacionada con hipoxia, alteraciones metabólicas o electrolíticas, efecto pro-arrítmico o isquemia miocárdica, se recomienda manejo con betabloqueadores y/o amiodarona como terapia de primera línea.
Se recomienda el uso cuidadoso de amiodarona con dosificación ajustada al peso, vigilancia frecuente de electrolitos y del QT para minimizar el riesgo de pro-arritmia, especialmente en pacientes con uso concomitante de antivirales o moduladores de la respuesta inmune.
Se contraindica el uso de amiodarona en pacientes con arritmia ventricular relacionada con alteración hidro-electrolítica y prolongación de QT. En estos casos de recomienda manejo habitual según las guías internacionales publicadas.
En pacientes con tormenta eléctrica no relacionada con hipoxia, alteraciones metabólicas o electrolíticas o efecto pro-arrítmico se sugiere manejo inicial con medidas para disminución del tono simpático como uso de anestesia general y betabloqueantes concomitantemente con amiodarona. En casos refractarios podría considerarse inicio de anestesia epidural con bupivacaína.
En casos refractarios al manejo anterior se recomienda el análisis individualizado en conjunto con los servicios de cuidado intensivo y soporte vital para decidir el escalonamiento en la terapia como uso de ECMO.
En pacientes con infección activa por COVID-19 con bradiarritmia significativamente sintomática o con inestabilidad hemodinámica, se recomienda implante de marcapasos temporal dado su posible comportamiento transitorio.
Recomendaciones para minimizar el riesgo de contagio de pacientes, personal del equipo hospitalario y sus familiares:
Se recomienda restringir las actividades presenciales a lo estrictamente necesario de acuerdo con lo anotado en los párrafos anteriores como la medida más eficaz y eficiente para la disminución del riesgo de contagio por COVID-19.
Se recomienda socializar las recomendaciones formuladas en este documento con el resto de los servicios de la institución por los conductos regulares según regulación local con el fin de minimizar las actividades presenciales a lo estrictamente necesario.
Se recomienda verificar previamente a la realización de actividades presenciales como consulta, interconsulta o procedimientos invasivos si las mismas se realizarán en pacientes COVID-19 positivo, sospechosos o con contacto cercano para tomar las medidas de cuidado personal correspondientes a cada caso según las recomendaciones de organizaciones internacionales y que deben aplicarse a todo el personal involucrado.
Se recomienda la higienización de todos los elementos del programador de dispositivos de estimulación cardiaca luego de su uso en cada paciente.
Se recomienda a todo el equipo de trabajo del servicio de electrofisiología adoptar en casa las medidas para la prevenir el riesgo de contagio formuladas por diferentes organizaciones internacionales.
Se recomienda organizar a todo el equipo de electrofisiología por grupos fijos de tal manera que se haga el cubrimiento de las actividades sin contacto cruzado entre ellos con el fin de evitar la cuarentena simultánea de la mayoría de sus miembros por contacto cercano o contagio.
Referencias:
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Links de utilidad:
World Health Organization: Guidance for health workers
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technicalguidance/health-workers
World Health Organization: Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public
Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 Information for Healthcare Professionals
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index-sp.html
University of Liverpool. COVID-19 Drug Interactions
http://www.covid19-druginteractions.org
Carta presentación recomendaciones
Recomendaciones para la medición del intervalo QT durante el uso de medicamentos para el tratamiento de infección por covid