O renascimento do verapamil na fibrilação atrial

Resumo do estudo:

Koldenkof et al publicaram na Europace o trabalho intitulado “Rate control differs in the prevent of progress in atrial fibrillation”¹. É uma subanálise do estudo RACE 4. Foram incluídos apenas pacientes sem uso de antiarrítmicos. Os investigadores incluíram 666 pacientes com mais de 18 anos de idade com diagnóstico de fibrilação atrial (FA) paroxística de diagnóstico recente. Eles classificaram os indivíduos em três grupos, os que usaram controle da frequência cardíaca (FC) com verapamil, os que usaram betabloqueadores (BB) e um grupo que não usou nenhuma droga para modulação da frequência. É importante destacar que foram excluídos aqueles pacientes que apresentaram sintomas de descompensação de insuficiência cardíaca e pacientes com síndrome coronariana aguda nos 3 meses anteriores à triagem. Dos 666 participantes do estudo, 47 (7%) usaram verapamil, 383 (57,5%) usaram BB e 236 (35,4%) não receberam tratamento para controle da FC. O desfecho primário foi uma combinação de necessidade de primeira cardioversão elétrica, cardioversão farmacológica e isolamento das veias pulmonares por FA, enquanto os pontos secundários incluíram eventos cardiovasculares maiores como insuficiência cardíaca descompensada, síndrome coronariana aguda, hospitalização por arritmias, sangramento maior, eventos trombóticos efeitos embólicos ou adversos das drogas administradas. Após 37 meses de seguimento, a análise mostrou que o desfecho primário composto ocorreu em 17% dos sujeitos do grupo que usou verapamil comparado a 33% nos grupos que usaram BB ou aqueles que não usaram controle de FC, com um valor P estatisticamente significativo de 0,038. Os autores concluíram que o uso de verapamil, um antagonista não dihidropiridínico do cálcio, esteve associado a uma menor probabilidade de progressão da FA, em pacientes com diagnóstico recente dessa condição¹.

Comentário editorial:

Os resultados publicados deste subestudo são realmente interessantes. Eles mostram as vantagens do uso inicial de antagonistas do cálcio não apenas como estratégia de controle da FC, mas também como terapia preventiva para evitar a progressão da doença em pacientes com FA recém-diagnosticada em comparação com outras drogas farmacológicas, como o BB mais utilizado. Do ponto de vista fisiopatológico, esse benefício é facilmente compreensível, pois sabe-se que a liberação de quantidades significativas de cálcio do retículo sarcoplasmático é fundamental para a perpetuação e, portanto, a progressão do substrato responsável pelo aparecimento da fibrilação atrial ^2,3,4. Sabe-se que a sobrecarga de cálcio participa do silenciamento da sinalização e da progressão de mais vazamento de cálcio durante a diástole causando pós-despolarizações e, portanto, auxiliando no desenvolvimento de um substrato elétrico que perpetua a fibrilação atrial^5,6. Se levarmos em consideração fatores eletrofisiológicos como períodos refratários heterogêneos favorecem o início de ondas de condução fibrilação e atividade elétrica anormal que leva à progressão da fibrilação atrial porque o cálcio reduz os períodos refratários atriais⁵. Portanto, justificar-se-ia a implementação precoce de uma terapia não diidropiridínico antagonista do cálcio, como o verapamil, pois além de estar associada a uma menor necessidade de cardioversão farmacológica ou elétrica, também reduz a necessidade de procedimentos invasivos como isolamento das veias⁷. Por outro lado, seria interessante definir o papel exato do sistema nervoso autônomo e qual sua participação na fisiopatologia dessa condição, principalmente o papel das vias adrenérgicas na perpetuação e sustentação da FA⁸. A terapia com BB pode ser limitada em muitos pacientes porque está associada a uma FC mais baixa naqueles com doença do nó sinusal concomitante.

Quais são as limitações desta publicação?

Devemos ter em mente que esses benefícios são o resultado de um diagnóstico precoce e um tratamento atempado. Uma vez que a FA tenha progredido para suas apresentações persistentes ou permanentes, talvez não seja possível obter essas vantagens. Por outro lado, devemos destacar que o número de pacientes que estavam no grupo verapamil (n=47, apenas 17% da amostra do estudo) foi muito menor em relação aos outros grupos (ou seja, BB foram usados ​​em 383 pacientes [ 57,5%])¹. Portanto, um estudo prospectivo e controlado é necessário para confirmar esses resultados. Tal estudo poderia fornecer grupos mais equilibrados, com as mesmas características clínicas e demográficas, incluindo o escore HATCH que foi menor no grupo verapamil do que no grupo betabloqueador⁹. Nesse estudo prospectivo, deve-se levar em conta a ênfase nas contraindicações para o uso do verapamil, pois pode resultar em menor número de candidatos a tal terapia. Os eventos adversos devem ser claramente registrados. Um tamanho de amostra suficiente deve ser calculado para detectar diferenças significativas na mortalidade. Outra consideração a ser feita é que outros antagonistas de cálcio não dihidropiridínicos provavelmente também devem ser estudados, como o diltiazem¹⁰.

Conclusões:

O verapamil vem sendo estudado na Ibero-América há muitos anos ^11-14. Com essas novas informações apresentadas por Koldenhof et al, o uso precoce de antagonistas do cálcio não dihidropiridínicos, como o verapamil, em pacientes com fibrilação atrial recém-diagnosticada, pode ser benéfico naqueles que não possuem contraindicações. Seu uso pode estar associado a uma menor progressão dessa condição. Devemos ter em mente que esses benefícios podem ser restritos pelos critérios de exclusão mencionados acima, portanto, a seleção dos pacientes de acordo com suas comorbidades é de vital importância antes do início desse agente farmacológico. O estudo de Koldenhof et al poderia representar o “renascimento” de uma droga antiga, o verapamil, na FA.

Autores:

Dr. Manlio F. Márquez Murillo

Médico Adscrito al Servicio de Electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina de México.

Vocal del Comité de Investigación del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Secretario del Consejo Mexicano de Cardiología

Coordinador de la Alianza contra la Muerte Súbita, una Iniciativa de la Sociedad Interamericana de Cardiología

Sistema Nacional de Investigadores SNI II

Referências:

1. Koldenhof T, Wijtvliet PEPJ, Pluymaekers NAHA, Rienstra M, Folkeringa RJ, Bronzwaer P, Elvan A, Elders J, Tukkie R, Luermans JGLM, van Kuijk SMJ, Tijssen JGP, van Gelder IC, Crijns HJGM, Tieleman RG. Rate control drugs differ in the prevention of progression of atrial fibrillation. Europace. 2022 Mar 2;24(3):384-389.

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4. Dagres N, et al. European Heart Rhythm Association (EHRA)/Heart Rhythm Society (HRS)/Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)/Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS) expert consensus on arrhythmias and cognitive function: what is the best practice?. Europace 2018;20(9):1399-1421.

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