Autores espanhóis conduziram uma análise de custo-efetividade guiada por ressonância magnética cardíaca em relação a como otimizar a seleção de dispositivos de terapia de ressincronização cardíaca e publicaram suas conclusões na edição de abril de 2020 do European Journal of Preventive Cardiology *.
A terapia de ressincronização cardíaca (CRT) demonstrou ser um tratamento eficaz em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (IC) sintomática com duração prolongada de QRS (em particular, morfologia de bloqueio de ramo esquerdo) e fração de ejeção ventricular esquerda reduzida ( LVEF <35%).
Existem dois tipos de dispositivos CRT: marcapassos CRT (CRT-P) e CRT com desfibrilador implantável integrado (CRT-D).
As evidências obtidas até o momento em ensaios clínicos randomizados são consideradas insuficientes para demonstrar a superioridade do CRT-D sobre o CRT-P na prevenção primária da morte súbita cardíaca (MSC).
Na ausência de superioridade, as diretrizes recomendam CRT-D ou CRT-P em pacientes em prevenção primária com o mesmo nível de evidência e a decisão é baseada no julgamento clínico.
Quando o objetivo clínico é melhorar o prognóstico do paciente, a maioria das evidências reside no CRT-D para pacientes em classe II da New York Heart Association (NYHA) e no CRT-P para pacientes no Classes III-IV da NYHA.
Uma abordagem emergente para melhorar a estratificação de risco em pacientes de prevenção primária que requerem TRC é a ressonância magnética cardíaca (RMC).
O estudo GAUDI-CRT publicado recentemente demonstrou que a presença e as características da cicatriz miocárdica podem prever de forma independente as terapias de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) apropriadas e o risco de MSC(Morte Súbita Cardíaca) em pacientes que recebem um dispositivo TRC de novo. .
Além disso, os algoritmos baseados na distribuição ou extensão da massa da cicatriz e zona de fronteira (BZ, Board Zone, sigla em inglês)) identificaram corretamente os pacientes com baixo risco de arritmias ventriculares com risco de vida.
Levandocomo base essas considerações, o objetivo do presente estudo foi avaliar a relação custo-benefício de algoritmos baseados em ressonância magnética. versus prática clínica no processo de tomada de decisão para implante de dispositivo CRT-P versus CRT-D em pacientes com IC com indicação de ressincronização.
Além disso, estimou-se o impacto orçamental da implementação de algoritmos baseados em RMC nos países membros da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).
Um modelo de Markov incidental foi desenvolvido para simular a progressão ao longo da vida de uma coorte de pacientes com insuficiência cardíaca.
As principais variáveis de saúde incluídas no modelo foram classe funcional da New York Heart Association, hospitalizações, morte súbita cardíaca e mortalidade total. A análise foi realizada na perspectiva do sistema de saúde. Custos ajustados pela qualidade (€ 2017), sobrevivência e anos de vida foram avaliados.
Foi realizada uma análise de custo-efetividade com base na extrapolação dos resultados do estudo observacional prospectivo GAUDI-CRT (217 pacientes; 65,1 ± 10,5 anos, 71,9% homens, 39,6% cardiopatia isquêmica, 71 % TRC-D).
A população consistia em pacientes de prevenção primária com IC, cardiomiopatia dilatada ou isquêmica, FEVE gravemente reduzida (<35%) e complexo QRS largo (> 120 ms) que foram encaminhados para TRC.
O tipo de dispositivo de TRC foi escolhido antes da inclusão no estudo, de acordo com os critérios do médico, e a ressonância magnética nuclear foi analisada com uma ferramenta de software de pesquisa (ADAS, Galgo Medical SL, Barcelona, Espanha).
Este estudo realizou uma análise post-hoc da população de pacientes GAUDI-CRT, comparando três abordagens para a seleção do dispositivo (CRT-D / CRT-P):
– Prática clínica (com base em dados extrapolados do ensaio GAUDI-CRT);
– Algoritmo I, que classifica os pacientes com massa cicatricial maior que 10g com canal BZ como pacientes de alto risco, portanto candidatos ao TRC-D (reclassificação do GAUDI-CRT; coorte hipotética).
– Algoritmo II, que classifica os pacientes com massa cicatricial maior que 10g e BZ maior que 5,3 g como pacientes de mais alto risco, portanto candidatos ao TRC-D (reclassificação do GAUDI-CRT; coorte hipotética).
As medidas de eficácia analisadas foram anos de vida ganhos e anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs) ganhos. O resultado da análise de custo-efetividade foi expresso usando a razão de custo-efetividade incremental (ICER) para o algoritmo I versus alternativas.
A disposição de pagar pelos QALYs é uma medida específica do país que quantifica a quantia máxima a ser investida para melhorar os QALYs. Para a Espanha, foi estimado em 30.000 euros / QALY ganhos.
O algoritmo I foi identificado como custo / efetivo quando era menos caro e mais eficaz do que a alternativa avaliada (isto é, estratégia dominante) ou quando o RCEI caiu abaixo do limite de disposição a pagar por QALY ganho.
O estudo foi realizado na perspectiva do sistema nacional de saúde espanhol. Conforme recomendado pelas principais diretrizes de avaliação econômica espanhola, foi aplicada uma taxa de desconto de 3% aos custos e efeitos.
Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para participar. O comitê de ética local aprovou o estudo.
Em 5 anos de acompanhamento, o algoritmo I reduziu a mortalidade em 39% em pacientes com marca-passos com dispositivos de ressincronização cardíaca que estavam subprotegidos devido a uma classificação incorreta pelo protocolo clínico.
Esta abordagem teve os mais altos anos de vida ajustados pela qualidade (Algoritmo I 3.257 anos de vida ajustados pela qualidade; Algoritmo II 3.196 anos de vida ajustados pela qualidade; protocolo clínico 3.167 anos de vida ajustados pela qualidade) e os menores custos de vida por paciente (€ 20.960, € 22.319 e € 28.447, respectivamente).
O algoritmo I melhoraria os resultados para três subgrupos: não isquêmico, classe III-IV da New York Heart Association e ≥65 anos. Além disso, a implementação desta abordagem poderia gerar uma economia estimada de € 702 milhões no sistema de saúde anualmente nos países da Sociedade Europeia de Cardiologia.
Em conclusão, a aplicação de algoritmos baseados em ressonância magnética cardíaca poderia melhorar a sobrevida e os anos de vida ajustados pela qualidade a um custo menor do que a prática clínica atual (estratégia dominante) usada para atribuir marcapassos ou desfibriladores cardioversores a dispositivos de ressincronização. cardíaco para pacientes com insuficiência cardíaca.
* Crespo C, Linhart M, Acosta J, Soto-Iglesias D, Martínez M, Jáuregui B, Mira Á, Restovic G, Sagarra J, Auricchio A, Fahn B, Boltyenkov A, Lasalvia L, Sampietro-Colom L, Berruezo A. Optimisation of cardiac resynchronisation therapy device selection guided by cardiac magnetic resonance imaging: Cost-effectiveness analysis. Eur J Prev Cardiol. 2020 Apr;27(6):622-632. doi: 10.1177/2047487319873149. Epub 2019 Sep 5. PMID: 31487998.