Um grupo de pesquisadores holandeses patrocinado pela empresa Medtronic analisou os efeitos hemodinâmicos e eletrofisiológicos a curto prazo da ressincronização cardíaca usando estimulação do septo ventricular esquerdo, cujos resultados foram publicados na edição de 4 de fevereiro de 2020 do JACC (JOURNAL OF AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY)*. Este trabalho mereceu um comentário editorial na mesma edição da revista por eletrofisiologistas renomados **.
Os autores observam que, nas últimas duas décadas, a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) se tornou uma importante opção de tratamento para pacientes sintomáticos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e ativação ventricular dissincronica, principalmente devido ao bloqueio da ramo esquerdo do His (LBB).
Ensaios clínicos randomizados mostraram que a TRC cria uma contração ventricular mais coordenada e eficiente, melhora a função sistólica e a capacidade funcional do VE, inverte o remodelamento estrutural e diminui hospitalizações e mortalidade por insuficiência cardíaca.
A TRC é geralmente aplicada estimulando o ventrículo direito (VD) e a parede lateral do VE (estimulação biventricular [BiV]).
O grupo holandês investigou uma abordagem alternativa de eletrodo único à ressincronização ventricular: o ritmo alcançado pela estimulação no lado endocárdico do septo interventricular do VE (ritmo septo-ventricular do VE [VE]).
O ritmo ventricular esquerdo baseia-se na idéia de que, no coração normal, a saída mais precoce dos impulsos elétricos para fora do sistema Purkinje ocorre no VE e que o ritmo ventricular esquerdo proporcionaria ativação quase fisiológica.
Esta ideia foi apoiada por estudos em animais a curto e longo prazo. É importante ressaltar que a estimulação ventricular esquerda a longo prazo manteve a mecânica, contratilidade, relaxamento e eficiência cardíaca regional próxima dos níveis originais, enquanto a estimulação apical ou septal do VD diminuiu essas variáveis.
Em relação à TRC, foi demonstrado que em corações caninos com BRE, os benefícios elétricos e hemodinâmicos a curto prazo da estimulação septal ventricular esquerda eram comparáveis aos da estimulação bi-ventricular (BiV). Além disso, em um pequeno grupo de pacientes com indicação de TRC, os benefícios hemodinâmicos a curto prazo da estimulação do VE e da estimulação BiV também foram comparáveis.
O sucesso do implante permanente no coração dos cães foi seguido por um pequeno estudo em 10 pacientes com doença do nó sinusal, em que uma versão modificada do eletrodo Medtronic 3830 (Medtronic, Dublin, Irlanda) foi implantada permanentemente por via transvenosa através do septo ..
Essa abordagem foi viável e impede o acesso do eletrodo do VE à cavidade do VE (como é o caso da TRC endocárdica). Outra vantagem do ritmo do VE pode ser que o posicionamento do eletrodo é menos crítico do que durante o ritmo do feixe de His (HB), outra abordagem que está ganhando interesse na TRC.
Para explorar ainda mais o potencial de estimulação do VE na TRC, o estudo em análise objetivou responder às seguintes perguntas: Como os efeitos eletrofisiológicos e hemodinâmicos do VE nos candidatos à TRC se comparam com os da estimulação BiV e HB? E qual a importância da localização no VE? Essas questões foram investigadas em um estudo prospectivo de coorte intervencionista de em centro duplo, medindo efeitos eletrofisiológicos e hemodinâmicos a curto prazo em pacientes com insuficiência cardíaca com indicação de TRC.
Portanto, foram estabelecidos os seguintes objetivos: comparar os efeitos eletrofisiológicos e hemodinâmicos agudos no VE com a estimulação BiV e do feixe de His (HB) em pacientes com TRC.
Para isso, a estimulação temporária do VE (abordagem transaórtica) foi realizada isoladamente ou em combinação com a estimulação ventricular direita (VD) (VE + VD), BiV e HB em 27 pacientes submetidos a implante de TRC.
As alterações eletrofisiológicas foram avaliadas por eletrocardiografia (duração do QRS), vetorcardiografia (área do QRS) e mapeamento da superfície corporal de múltiplos eletrodos (desvio padrão dos tempos de ativação [SDAT]). As alterações hemodinâmicas foram avaliadas como a primeira derivada da pressão do VE (LVdP / dtmax).
Comparado à linha de base, a estimulação do VE resultou em uma maior redução na área QRS (em 73 ± 22 μV) e SDAT (em 26 ± 7 ms) do que em BiV (em 93 ± 26 μV e 31 ± 7 ms ; ambos p <0,05) e LVs + RV de estimulação (a 108 ± 37 μVs; p <0,05; e 29 ± 8 ms; p = 0,05).
O aumento da VEpP / dtmáx foi semelhante durante a estimulação VE e BiV (17 ± 10% vs. 17 ± 9%, respectivamente) e maior que durante a estimulação VE + RV (11 ± 9%; p <0,05). Não houve diferenças significativas entre os níveis basal, mediano ou apical do VE em LVdP / dtmax e SDAT. Em um subgrupo de 16 pacientes, as alterações na área QRS, SDAT e LVdP / dtmax foram comparáveis entre a estimulação VE e HB.
Em conclusão, os autores enfatizam que a estimulação do VE proporciona melhora hemodinâmica a curto prazo e ressincronização elétrica que é pelo menos tão boa quanto durante a estimulação BiV e possivelmente HB. Esses resultados indicam que a estimulação do VE pode servir como uma alternativa valiosa à TRC.
*Salden FCWM, Luermans JGLM, Westra SW, et al. Short-Term Hemodynamic and Electrophysiological Effects of Cardiac Resynchronization by Left Ventricular Septal Pacing. J Am Coll Cardiol. 2020;75(4):347-359. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.040
** Vijayaraman P, Nayak HM, Ellenbogen KA. Left Ventricular Septal Versus Left Bundle Branch Pacing: A New Beginning in Cardiac Resynchronization Therapy?. J Am Coll Cardiol. 2020;75(4):360-362. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.041