Nos últimos 20/30 anos, assistimos a uma mudança de paradigma em relação às indicações e uso do digital, que presente no tratamento de quase todos os pacientes com insuficiência cardíaca e inúmeras arritmias por comportamento seguido desde tempos imemoriais, agora relegou seu lugar, com indicações cada vez mais limitadas e muito possivelmente fadado a ocupar o mesmo lugar que na História da Medicina ocupam os ontários (ventosas) e as sanguessugas (hirudoterapia).
Dito esse comentário como prólogo, o LAHRS NEWS tratará hoje da terapia digital e do risco de taquiarritmias ventriculares recorrentes e terapias CDI na fibrilação atrial e insuficiência cardíaca de pacientes com implantação do referido dispositivo, através de uma publicação de autores alemães e um britânico em Cardiology *.
Para apresentar o assunto, os autores relatam que o tratamento com o cardiodefibrilador implantável (CDI) é a pedra angular terapêutica da prevenção primária e secundária de taquiarritmias ventriculares e morte súbita cardíaca (MSC).
Demonstrou-se que os CDIs reduzem efetivamente a mortalidade a longo prazo entre pacientes que sofrem de doenças cardiovasculares.
Além disso, a farmacoterapia ideal é recomendada para garantir uma sobrevida ótima a longo prazo, especialmente quando o contexto é de presença de insuficiência cardíaca (IC) ou síndromes de doenças multimórbidas.
O fator de risco mais comum para o desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares é a doença cardíaca coronária, em mais de 80% dos pacientes afetados.
Além disso, recentemente foi demonstrado que a presença de fibrilação atrial (FA) aumenta o risco de taquiarritmias ventriculares e morte súbita.
O aumento do risco de taquiarritmias ventriculares com FA pode ser atribuído a um aumento da carga de comorbidades, incluindo doença cardíaca coronária e cardiomiopatias, ou a taxas mais altas de ciclos curtos, longos e curtos que degeneram na TV.
A insuficiência cardíaca em si representa outro fator de risco independente para taquiarritmias ventriculares recorrentes, especialmente em receptores de CDI para prevenção primária.
Tanto a FA como a IC podem ser tratadas farmacologicamente com glicosídeos cardíacos para prevenir episódios recorrentes de taquicardia supraventricular e potencialmente melhorar o inotropismo e os sintomas relacionados à IC. Esse é o caso há décadas.
Ainda está sendo debatido se existe um efeito prognóstico benéfico relacionado à terapia digital. Os pesquisadores questionam qualquer redução efetiva nas reinternações devido a benefícios de IC e mortalidade para pacientes com FA e discutem os resultados heterogêneos para mortalidade a longo prazo entre pacientes com IC.
Consequentemente, o digital não é mais recomendado como tratamento de IC, e as prescrições para essa indicação diminuem todos os dias em todo o mundo
Por outro lado, o estudo prospectivo randomizado DIGIT-HF (EudraCT No. 2013-005326-38) atualmente reavalia o impacto prognóstico do digital na IC sistólica.
No entanto, menos estudos focaram no impacto da intervenção digital com terapias relacionadas ao CDI. naqueles pacientes que o têm.
Em particular, não há dados sobre se o digital afeta a recorrência de taquiarritmias ventriculares em pacientes com histórico de ter sofrido anteriormente.
Portanto, este estudo avaliou o impacto prognóstico da terapia digital no desfecho primário de recorrência da taquiarritmia ventricular, bem como nos desfechos secundários (ou seja, terapias apropriadas de CDI, reinternação e mortalidade por todas as causas), em portadores de CDI com insuficiência cardíaca e em FA tratados com beta bloqueadores que sobrevivem a episódios de taquiarritmia ventricular.
Dessa forma, buscou-se avaliar o impacto do tratamento digital nas recorrências de taquiarritmias ventriculares em portadores de CDI que apresentavam fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca (IC).
Foi utilizado um grande registro retrospectivo, incluindo receptores consecutivos de CDI com episódios de taquiarritmia ventricular entre 2002 e 2016. Os pacientes tratados com digital foram comparados com os pacientes que não a receberam.
O desfecho prognóstico primário foi a primeira recorrência de taquiarritmia ventricular aos 5 anos. As análises de regressão de Kaplan-Meier e Cox multivariáveis foram aplicadas.
Foram incluídos 394 receptores CDI com FA e / ou CI (26% com tratamento digital e 74% sem tratamento).
O tratamento com digitálicos foi associado a um aumento no desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares recorrentes (FC = 1.423; IC 95%: 1.047-1.934; p = 0,023).
Consequentemente, o tratamento com digital foi associado a uma diminuição da liberdade de terapias CDI apropriadas (HR = 1.622; IC 95%: 1.166-2.256; p = 0,004) e, além disso, maiores taxas de reinternação (38 vs. 21%; p = 0,001) e mortalidade por todas as causas (33 vs. 20%; p = 0,011).
Em conclusão, os autores apontam que, entre os receptores de CDI que sofrem de FA e IC, o tratamento digital foi associado a maiores taxas de taquiarritmias e terapias ventriculares recorrentes pelo dispositivo. No entanto, os pontos finais também podem ter sido motivados por interações entre o digital e a presença de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca.
* Schupp T, Behnes M, Weiss C, Nienaber C, Reiser L, Bollow A, Taton G, Reichelt T, Ellguth D, Engelke N, Rusnak J, Weidner K, Akin M, Mashayekhi K, Borggrefe M, Akin I. Digitalis Therapy and Risk of Recurrent Ventricular Tachyarrhythmias and ICD Therapies in Atrial Fibrillation and Heart Failure. Cardiology. 2019;142(3):129-140. doi: 10.1159/000497271. Epub 2019 Jun 12.