O tema da repolarização precoce (Early Repolarization – ER por sua sigla em inglês) desperta grande interesse no mundo da cardiologia e, em particular, entre eletrocardiografistas e eletrofisiologistas.
Um grupo de pesquisadores da Bélgica, França e Japão, liderados por Pedro Brugada, publicou recentemente uma revisão sobre as bases eletrofisiológicas da síndrome de repolarização precoce*, que será objeto de comentários.
O conceito de repolarização precoce (ER) refere-se à observação de alterações no ECG de superfície compostas de elevação do ponto J e anomalias nas porções terminais dos QRS (entalhes ou empastamentos) que pode ter uma prevalência relativamente elevada na população em geral.
Nas duas últimas décadas, foi proposto que padrões particulares de repolarização precoce podem estar associados a um risco aumentado de fibrilação ventricular e, consequentemente, adquiriu importância seu reconhecimento e estudo.
Quando a ER está associada com taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular na ausência de doença cardíaca estrutural é denominada Síndrome da Repolarização Precoce (Early Repolarization Syndrome – ERS por sua sigla em inglês).
Alguns estudos avaliaram diferentes parâmetros para distinguir entre um padrão considerado ER benigno, de outro tipo que se mostra clinicamente maligno, dependendo da alteração eletrocardiográfica encontrada.
A avaliação da ER foi difícil no passado, devido à ausência de definições claras. Por esta razão uma alta variabilidade nos achados da incidência foi descrita em vários trabalhos.
Em resumo, a Síndrome da ER (ERS maligna) é diagnosticada em pacientes que apresentam os padrões eletrocardiográficos típicos nas paredes inferior e / ou lateral associados a parada cardíaca abortada, FV documentada ou TV polimórfica.
A ERS é identificado se os seguintes critérios forem encontrados:
(a) presença de um entalhe ou empastamento ao final do QRS no declive descendente da onda R proeminente e deve estar completamente acima da linha de base, desde seu início;
(b) A localização do pico do entalhe ou a elevação da onda J deve ser ≥0,1 mV em ≥2 derivações contíguas do ECG de 12 derivações, excluindo as derivações V1 – V3; e
(c) duração do QRS <120 ms.
Nas primeiras comunicações sobre o assunto, o padrão de repolarização precoce foi interpretado como uma manifestação de ECG não ligada a eventos cardiovasculares graves (Alteração precoce da repolarização – padrão benigno). No entanto, essa visão foi questionada com base em observações clínicas esporádicas que ligavam a onda J a arritmias ventriculares e morte súbita cardíaca.
O papel particular deste padrão característico no aparecimento de fibrilação ventricular foi apoiado pelas descrições clínicas de uma marcada e sustentada elevação da onda J precedendo o início da arritmia ventricular.
Até o momento, os pacientes com síndrome de repolarização precoce (ERS) foram avaliados pelo ECG e com diferentes interpretações e teorias sobre os achados. No entanto, a análise eletrocardiográfica não é suficiente para explicar todas as alterações com base nas propriedades da despolarização e repolarização ventricular, não elucidando esses eventos clínicos.
Estudos recentes têm caracterizado o substrato epicárdico nesses pacientes com base em dados do ECG de alta resolução, em um esforço para fornecer informações sobre as propriedades do substrato que suportam a arritmogenicidade nesses pacientes.
Nesta revisão, os autores fornecem uma descrição geral das evidências atuais que apoiam as diferentes teorias que explicam a síndrome de repolarização precoce. Finalmente, desenvolvimentos futuros no campo direcionados para estratégias de tratamento individualizadas são examinados.
Existem muitas áreas de incerteza quanto ao diagnóstico, epidemiologia, substrato biológico, associações, prognóstico e tratamento da ERS.
- Primeiro, para evitar confusão em relação ao diagnóstico da doença, o diagnóstico da ERS deve ser baseado em padrões de variantes prevalentes e relevantes.
- Em segundo lugar, para identificar os grupos sob risco e definir os fatores desencadeantes, os estudos devem ser realizados em populações de risco.
- Em terceiro lugar, devido ao fato de que o substrato biológico não é totalmente ompreendido, e o mecanismo das arritmias ventriculares não é esclarecido completamente, a pesquisa genética e molecular básica ajudarão a esclarecer os fatores que promovem a arritmogênese.
- Por outro lado, ainda faltam dados para quantificar os valores preditivos e o número necessário para tratar na prevenção primária.
- Quinto, a fração etiológica desse padrão é provavelmente baixa e deve ser avaliada.
- Em sexto lugar, devido às afirmações acima, há uma falta de tratamento eficaz ou custo-efetivo ou mesmo terapia preventiva. Registros de larga escala serão necessários para analisar diferentes abordagens custo-efetivas para fornecer a melhor terapia para a população.
Os autores concluem que a ER é uma alteração característica frequente do ECG na população em geral. Em um número muito pequeno de casos, a ER com características especiais é a única causa aparente de MS em indivíduos e famílias.
Além disso, um padrão genético complexo favorece a ideia de que a ER é provavelmente um fator modificador da doença, e não uma doença independente.
Portanto, a identificação adequada de padrões de ER de alto risco é essencial para melhorar a avaliação e a prevenção. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor as bases eletrofisiológicas e a importância clínica, prognóstico e prevenção de ER.
O desenho de algoritmos para estabelecer a estratificação de risco da ER é uma questão fundamental para pesquisas futuras no campo das arritmias cardíacas.
* Casado Arroyo, R., Sieira, J., Kubala, M., Latcu, D.G., Maeda, S., & Brugada, P. (2018). Base eletrofisiológica para a síndrome de repolarização precoce. Fronteiras na Medicina Cardiovascular, 5. doi: 10.3389 / fcvm.2018.00161