Paciente de sexo masculino, 42 años de edad, quien consulta por episodios paroxísticos de taquicardias las cuales se han empeorado en los últimos meses. No ceden con maniobras vagales, nunca lo han colapsado, el tiempo de duración de las taquicardias es más de 3 horas. Llega hoy al servicio de urgencias, con TA de 100/60, pulso de 180 LPM, opresión precordial asociado. Se toma ECG de 12 derivaciones
¿Cuál sería su diagnóstico?
TSV con BRDHH por fenómeno de Ashman (Bloqueo en fase 3)
Respuesta correcta: 5. Todas son correctas
TMC utilizando una vía accesoría
Respuesta correcta: 5. Todas son correctas
Disociación longitudinal del Nodo AV
Respuesta correcta: 5. Todas son correctas
Vía accesoria posteroseptal derecha
Respuesta correcta: 5. Todas son correctas
Todas las anteriores son correctas
Algoritmo de Brugada para TCA
Explicar cada punto del algoritmo de Brugada que se muestra en las imágenes
- Ausencia de complejos RS en precordiales significa que todos los QRS de V1 a V6 son positivos (R puras) o negativos (QS), también llamado concordancia positiva y concordancia negativa, respectivamente. Al tener complejos RS en precordiales, significa que hay al menos un complejo QRS con polaridad positiva y negativa, por ejemplo en V1 el complejo es rSR´, en V2 el complejo es RS.
- Si hay complejos RS en alguna de las precordiales, se debe medir su duración, ya que si este tiene una duración >100 ms orienta a origen ventricular de la taquicardia, en este ejemplo la duración del QRS en V2 es de 60 ms.
- La disociación AV (presencia de ondas P que no están relacionadas con los complejos QRS) confirma un origen ventricular de la taquicardia, en este electrocardiograma todas las ondas P se encuentran después del QRS, orientando una activación retrógrada de las aurículas después de la despolarización ventricular.
- Cuando la morfología del QRS en precordiales corresponde a bloqueo de rama derecha del haz de His, la morfología que orienta el origen supraventricular es la morfología clásica rSR´ en V1, teniendo en cuenta que la primera r debe ser de menor tamaño que la segunda R y que en V6 la porción positiva del QRS debe ser mayor a la porción negativa (R/S >1)
¿Cómo está el RP?
El RP debe medirse desde el inicio del QRS hasta el inicio de la siguiente onda P, si este tiene una duración menor al PR (inicio de la onda P hasta el inicio del siguiente QRS), significa que el RP es corto (RP<PR). Al tener un RP corto hay dos posibilidades, que este tenga una duración ≥90 ms o <90 ms, en la primera opción sería una taquicardia por movimiento circular mediado a través de una vía accesoria, y en la segunda opción sería una re-entrada del nodo AV variedad común. En este ECG el RP tiene una duración aproximada de 120 ms.
¿Por qué varía en RR?
El RR varía porque hay una disociación longitudinal del nodo AV (quiere decir que conduce a través de las dos vías) una vez conduce anterógradamente por la vía rápida y otra vez por la vía lenta, generando unos RR más cortos y otros más largos, respectivamente.
Localización de la vía accesoria
Si tenemos en cuenta que la onda P es retrógrada, se podrá identificar el origen de la vía accesoria, ya que si la onda P es positiva en una derivación significa que se acerca hacia ella, y si por el contrario es negativa, significa que se aleja de esta derivación.
En este electrocardiograma la vía accesoria está localizada en la región posteroseptal derecha: está ubicada en la pared posterior (inferior) y por eso la onda P es positiva en aVL y aVR; proviene del lado derecho porque la onda P es positiva en DI y negativa en DIII.
Diagnóstico del caso
- TCA con BRDHH (Aberrancia)
- RP>90 msg = TMC (vía accesoria)
- RR regularmente variable
- Disociación longitudinal del Nodo AV
⦁ Localización: Vía PSderecha: P(-) DIII y P (+) aVR-aVL y P (+) en DII
Autor:
Prof. Mauricio Duque R. MD, FHRS, FACC. FESC.
Internista-Cardiólogo-Electrofisiólogo
Profesor Titular Universidad CES
Profesor Emérito Universidad CES
Jefe de postgrado de Electrofisiología Universidad CES.