Ablación de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca

La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca (IC) se encuentran entre las enfermedades más frecuentes en la práctica diaria de los cardiólogos, siendo común el manejo de pacientes con ambas condiciones. Un análisis de la cohorte de Framingham identificó que el 41% de los pacientes con IC tuvieron episodios de FA durante el seguimiento y el 42% de los pacientes con FA tuvieron un episodio de IC¹. La concurrencia de estas condiciones se explica por el hecho de que ambas comparten los mismos factores de riesgo en su fisiopatología y también porque las repercusiones hemodinámicas de la FA favorecen la aparición de IC, y viceversa.

Considerando la importancia del tema, Deisenhofer²realizó una revisión sobre la evidencia y los beneficios de la ablación con catéter de la FA en pacientes con IC. Como menciona el autor, tras la primera cohorte prospectiva que demostró el beneficio de la ablación en estos pacientes, se publicaron varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) comparando la ablación con el tratamiento farmacológico, destacando dos con relación al tamaño del espacio muestral y metodología: AATAC y CASTLE.

El ECA AATAC, publicado en 2016, compara la ablación por radiofrecuencia con el tratamiento farmacológico con amiodarona, incluyendo 203 pacientes con FA persistente y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor o igual al 40%. Su resultado fue positivo y con importantes reducciones en el riesgo de los desenlaces evaluados, como reducción absoluta del riesgo (RRA) de recurrencia de FA en un 36% (resultado primario) y mortalidad RRA del 10% (resultado secundario), además de haber demostrado mejora de la FEVI, reducción de hospitalizaciones y mejora de la calidad de vida. El estudio CASTLE, publicado en 2018, destacó por su tamaño muestral de 393 pacientes con FEVI menor o igual al 35% y por haber demostrado una RRA del 16% para el desenlace primario combinado “duro” de muerte u hospitalización. Posteriormente, Sohns et al publicaron la evaluación de dos importantes subgrupos del estudio CASTLE. El primero fue la división de los pacientes en grupos según la FEVI, demostrando que hubo una reducción en el desenlace primario independientemente del grado de disfunción ventricular. El segundo se basó en la clase funcional, encontrando mayor beneficio en pacientes con menor clase funcional, sugiriendo un mayor impacto en las ablaciones realizadas en la fase inicial de la IC. Otro subanálisis del estudio CASTLE realizado por Brachmann et al evaluó la influencia de la carga de FA después de la ablación, demostrando que los pacientes con carga de FA < 50 % tuvieron una reducción en el resultado primario, mientras que aquellos con carga > 50 % no se beneficiaron del procedimiento. En este subanálisis, la presencia de al menos un episodio de FA que duró más de 30 segundos (la definición de recurrencia después de la ablación comúnmente utilizada) no influyó en el resultado primario, lo que sugiere que la reducción considerable en la carga de FA, independientemente de la recurrencia paroxística después del procedimiento, es el principal factor responsable del beneficio encontrado.

En cuanto a la comparación entre el control del ritmo y la frecuencia en pacientes con IC, merecen destacarse dos artículos publicados después del artículo de revisión aquí citado. Un subanálisis del ECA EAST-AFNET³ evaluó a 750 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática sometidos a control del ritmo o atención habitual y observó una mejora en el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo en pacientes sometidos a control del ritmo (razón de riesgo [hazard ratio] [ HR] 0,74, IC 95% 0,56-0,97). Teniendo en cuenta que sólo el 19% de los pacientes del grupo de control del ritmo se sometieron a ablación, este beneficio podría ser aún mayor. En el estudio posterior RAFT-AF⁴los resultados fueron similares, aunque se interrumpió precozmente, con tendencia a reducir la mortalidad y los eventos de IC en los pacientes sometidos a ablación, pero sin alcanzar la significación estadística.

Aunque el estudio CABANA, el ECA más grande que compara la ablación y el tratamiento farmacológico, no fue diseñado para evaluar específicamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca, demostró beneficio con respecto a su resultado primario en estos pacientes. Packer et al evaluaron el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardíaca en CABANA, con un total de 778 pacientes, y encontraron una reducción del riesgo relativo del 36% en el criterio principal de valoración compuesto de muerte, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia mayor o paro cardíaco.

Aunque el círculo vicioso entre IC y FA también está presente en pacientes con FEVI conservada, el aumento de la mortalidad parece ser más pronunciado en aquellos con FEVI reducida. Además, los estudios que evaluaron el beneficio de la ablación en pacientes con FEVI conservada son observacionales. Así, aunque el conjunto de evidencia para estos pacientes es menos robusto, también apunta a una mejora en la calidad de vida y la clase funcional.

Ya se han publicado varios metaanálisis que comparan la ablación y el tratamiento farmacológico en pacientes con FA e IC, de acuerdo con los resultados beneficiosos en cuanto a mortalidad y calidad de vida ya mencionados anteriormente. Sin embargo, algunos análisis de subgrupos sugieren que no todos los perfiles de pacientes con IC muestran el mismo beneficio de la ablación. En los pacientes en los que la probabilidad de éxito en la reducción de la carga de FA es menor, también disminuye la probabilidad de mejora de la calidad de vida con esta intervención, como en los pacientes mayores de 75 años, con FA persistente de larga evolución, diámetros atriales izquierdos muy grandes, área extensa de fibrosis en la aurícula izquierda, diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo mayor de 53mm y pacientes como múltiples factores de riesgo para FA. En las guías sobre el manejo de la Insuficiencia Cardíaca publicadas recientemente por la Sociedad Europea de Cardiología, que se basan principalmente en CASTLE AF y CABANA, se recomienda la ablación con catéter como indicación de clase IIa⁵.

En resumen, la insuficiencia cardiaca y la fibrilación auricular son dos entidades que frecuentemente se asocian y constituyen un círculo vicioso con un empeoramiento de la calidad de vida y supervivencia de estos pacientes. La ablación con catéter es una terapia eficaz en pacientes con insuficiencia cardíaca, con un claro beneficio sobre los fármacos antiarrítmicos que se traduce en menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, disminución de la mortalidad y mayor remodelado inverso del ventrículo izquierdo. Aunque es un tratamiento efectivo, es importante identificar candidatos ideales para obtener estos resultados.

Referencias:

1. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107(23):2920-5.

2. Deisenhofer I. Atrial fibrillation in heart failure: Prime time for ablation! Heart Rhythm O2. 2021;2(6Part B):754-61.

3. Rillig A, Magnussen C, Ozga AK, Suling A, Brandes A, Breithardt G, et al. Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation. 2021;144(11):845-58.

4. Parkash R, Wells GA, Rouleau J, Talajic M, Essebag V, Skanes A, et al. Randomized Ablation-Based Rhythm-Control Versus Rate-Control Trial in Patients With Heart Failure and Atrial Fibrillation: Results from the RAFT-AF trial. Circulation. 2022;145(23):1693-704.

5. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.