Pacientes con cardiopatía isquémica y TV ¿Fármacos o ablación como primera línea de tratamiento?

El infarto de miocardio deja zonas de cicatrices/escaras mezcladas con miocitos sanos generando áreas de conducción lenta dentro de la escara dando lugar a un ambiente favorable para que se originen taquicardias ventriculares (TV) por mecanismo de reentrada. Todos estamos de acuerdo que en este tipo de escenario el cardiodesfibrilador (CD) previene de forma eficaz la muerte súbita1,2. Sin embargo, el CD no evita la generación de TV. A su vez, cada descarga apropiada no sólo es una situación traumática y dolorosa para el paciente, si no que también afecta su calidad de vida, reduce la longevidad del dispositivo y se asocia a reducción de la función ventricular y posiblemente aumento de la mortalidad2. Por lo tanto, ante un paciente que porta un CD y presenta TV sintomática es imperativo ofrecerle algo más.

SURVIVE-VT3 es un estudio randomizado, realizado en 9 centros de España. Compara la ablación con catéter (AC) vs fármacos antiarrítmicos (FAA) como primera línea de tratamiento en pacientes con cardiopatía isquémica y TV sintomática o descargas del CD. Incluyó 145 pacientes (edad media 70 años, 96% hombres, FEY mediana del 34%) que fueron randomizados a AC (n=71) o FAA (n=73). Todos tenían cardiopatía isquémica crónica, historia reciente de descarga del CD o TV sintomática y ausencia de tratamiento farmacológico antiarrítmico. El objetivo primario fue un combinado de muerte cardiovascular, descargas apropiadas del CD, hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o complicaciones severas relacionadas con el tratamiento. Los pacientes en la rama ablación fueron sometidos a ablación guiada por substrato. Los pacientes en el grupo farmacológico podían recibir amiodarona sola, amiodarona mas betabloqueantes o sotalol. El 86% recibió amiodarona.
Luego de 24 meses de seguimiento, el objetivo primario fue reducido de forma significativa en el grupo AC 28.2% vs 46.6% (HR: 0.52; P = 0.021). El número de pacientes a tratar para prevenir un caso con el objetivo primario fue de 4,6. Los beneficios en el grupo AC se debieron principalmente a una reducción significativa de complicaciones relacionadas con el tratamiento (9.9% vs 28.8% HR: 0.30; P = 0.006) y a una tendencia no significativa hacia menos hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HR: 0.56; P = 0.198). No hubo diferencias en la mortalidad ni en las descargas del CD.
El análisis post hoc muestra que en el grupo AC hubo una reducción significativa en la recurrencia de TV lentas no detectadas por el CD (1.4% vs 13.7% HR 0.18) y hospitalizaciones por TV. La tasa de entrecruzamiento fue superior en el grupo FAA (24,3% vs. 10,1%).
Estos resultados llevan a los a los autores a concluir que la AC guiada por modificación del substrato, realizada en ritmo sinusal y sin necesidad de inducir TV, reduce el punto primario de seguridad y eficacia.
COMENTARIO:

El SURVIVE-VT intenta resolver una situación clínica muy común: paciente con cardiopatía isquémica portador de CD que tiene TV. ¿Que hacemos? ¿Iniciamos tratamiento farmacológico y esperamos a ver si recurre para luego proponerle la ablación? ¿O proponemos la ablación como primera opción?. Las Guías de LAHRS, realizadas en conjunto con HRS/EHRA/APHRS, no recomiendan la ablación en estos casos (indicación IIb, nivel de evidencia A) pero si en aquellos que tienen TV recurrente a pesar de tratamiento con amiodarona (indicación I, nivel de evidencia B-R)4.
Los resultados obtenidos sugieren que la ablación, como primera línea, sería mejor que el tratamiento farmacológico debido fundamentalmente a una reducción significativa de las complicaciones relacionados con el tratamiento (10% vs 29% HR 0.30 P=0,006). Entonces pongamos la lupa en el tratamiento y los efectos adversos.
En el grupo FAA se utilizó principalmente (86% con amiodarona), el fármaco más eficaz, pero con mayor tasa de reacciones adversas. En el grupo AC se utilizó la técnica de ablación guiada por substrato, la cual se basa en eliminar potenciales locales aislados y tardíos de manera que se logre la homogeneización de la escara eliminando las zonas de transición entre la fibrosis y los miocitos sanos. Al no haber necesidad de inducir TV durante la intervención, se evitan reacciones adversas derivadas del compromiso hemodinámico por la inducción repetitiva de TV. Podríamos decir que la rama ablación utilizó la técnica más segura. Actualmente no tenemos datos sólidos que avalen la utilización de una técnica de ablación por sobre otra. De hecho, el estudio VISTA5 demostró que la ablación por substrato, comparada con la ablación clínica, reduce significativamente la recurrencia de TV a 12 meses y el combinado de re-hospitalización y mortalidad.

Teniendo en cuenta que las ablaciones se realizaron en centros con amplia experiencia en estos procedimientos, un 10% de complicaciones no es un número despreciable. Y un debate aparte impone el análisis cualitativo, y no sólo cuantitativo, de las complicaciones entre ambos grupos. En el grupo ablación, algunas de las complicaciones fueron ACV y taponamiento cardiaco. Mientras que en el grupo farmacológico se cuantificaron como complicaciones severas la bradicardia sinusal e hipotiroidismo.

Hubiese esperado que la ablación reduzca el punto primario al reducir la recurrencia de TV. Sin embargo, no hubo reducción de las descargas del CD, ni de la mortalidad, ni de cualquier tipo de TV (27% vs 29% P=0,42).
Como dato positivo, la ablación redujo de forma significativa los episodios de TV lenta. Y esto no es una observación menor. La TV lenta al no ser detectada y tratada por el CD, favorece a la descompensación del paciente, aumento de las hospitalizaciones y requerimiento hasta de cardioversión externa. Esto podría explicar la tendencia a menor internaciones por insuficiencia cardíaca que se observó en el grupo AC.

Finalmente, El SURVIVE-VT resalta la alta tasa de reacciones adversas de los fármacos antiarrítmicos durante el seguimiento y que la ablación por catéter “puede” ser considerada como primera línea de terapia en pacientes con cardiopatía isquémica y primer episodio de TV. Necesitamos más información para cambiar el “puede” por “debe”. Los grandes avances en el campo de la ablación comparada con los escasos progresos en el campo de los fármacos antiarrítmicos hacen que seamos muy optimistas de cara al futuro.

Bibliografía

1. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–83.

2. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patientswith heart failure. N Engl J Med. 2008;359:1009–1017.

3. Arenal A, Ávila P, Jiménez-Candil J, et al. Substrate ablation vs antiarrhythmic drug therapy for symptomatic ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1441–1453.

4. Cronin E, Bogun FM, Maury P et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace 2019; 21:1143–1144

5. Di Biase L, Burkhardt JD, Lakkireddy D, et al. Ablation of stable VTs versus substrate ablation in ischemic cardiomyopathy. The VISTA randomized multicenter trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2872– 2882.