Autores italianos reunidos na Associação Nacional dos Médicos Cardiológicos Ospedalieri (ANMCO), emitiram como um documento das diretrizes desta instituição para realização de procedimentos eletrofisiológicos e ou eletroestimulação urgentes em paciente com suspeita ou portador de COVID-19. O texto foi publicado no Giornale italiano de Cardiologia na edição correspondente a maio de 2020 *.
Como seu conteúdo é universalmente aplicável, sua tradução é do interesse de eletrofisiologistas em nossos países.
O documento tem como objetivo estabelecer diretrizes sobre como a estratégia direcionada ao paciente que precisa de acesso urgente a procedimentos de eletrofisiologia ou eletroestimulação sem segurança que possam ser substituídos por terapia farmacológica até que a infecção seja resolvida são manuseados logisticamente durante a emergência pandêmica COVID-19. viral. (implantação ou substituição de tempestade arrítmica urgente por marcapasso [MP] / desfibrilador (CDI) ou outra indicação de ablação indiferenciada, de acordo com a arritmia apresentada).
A emergência arrítmica também pode afetar o paciente COVID-19 que desenvolve arritmias após os efeitos colaterais do tratamento farmacológico com medicamentos que podem causar bradicardia grave e / ou prolongamento do intervalo QT que pode causar morte cardíaca súbita.
Embora os procedimentos de eletroestimulação e eletrofisiologia urgentes, representem emergências extremas com menos frequência, em todos os casos é possível realizar um swab nasofaríngeo anterior.
O departamento de referência e ou o departamento de emergência, responsável pelo paciente, determinam o risco de infecção por SARS-CoV-2 através das condutas propostas para o COVID-19 antes da triagem e realizam o swab a ser processados com prioridade, acompanhando o paciente até o relatório, para identificar aqueles que não estão infectados e permitir seu gerenciamento comum.
O paciente que necessita de um implante de MP urgente deve ser acompanhado na área de observação hospitalar de pacientes com suspeita de COVID até o resultado do estudo infeccioso, em tratamento com isoprenalina e vigilância com eletrodos descartáveis, usando estimulação transtorácica externa, se necessário.
No caso de uma avaliação negativa, ele será transferido para a área de Cardiologia não COVID, enquanto, no caso de uma pesquisa positiva, será enviada para um centro COVID equipado com uma sala de cirurgia, instrumentos e dispositivos adequados para implantação temporária e / ou definitivo de MP.
O paciente aguardando o resultado ou com um resultado incerto, se o tratamento com isoprenalina e ou com eletrodos de estimulação transtorácica externa não for satisfatório, será transferido com urgência para a área de Cardiologia da COVID ou, se não disponível, será implantado em à sala de eletrofisiologia não-COVID, usando todas as precauções na sala e no caminho, será transferida para a área de observação até que o resultado do swab seja obtido.
Destaca-se que a variação no caminho a seguir com o paciente com COVID-19 está relacionada à necessidade de uma melhor definição diagnóstica (infecciosa e ou cardiológica) e uma preparação contextual ad hoc da sala de eletrofisiologia.
No que diz respeito à proteção individual do pessoal de saúde envolvido em cardioestimulação e ou eletrofisiologia, os pacientes podem ser divididos nas 5 categorias a seguir:
- Paciente sem sintomas sugestivos de COVID-19e contatos epidemiológicos conhecidos: todo o pessoal deve ter proteção padrão, de acordo com os protocolos atuais, com o uso de máscara cirúrgica, luvas e bata descartável.
- 2. Paciente com sintomas suspeitos de COVID-19e ou com contatos epidemiológicos conhecidos: o pessoal de saúde deve necessariamente possuir dispositivos de proteção individual (EPI) com proteção total e máscara FFP2 ou FFP3 de acordo com os protocolos atuais, ambos no paciente intubado como no paciente com respiração espontânea
- Paciente com infecção por COVID-19 em tratamento domiciliar: o pessoal de saúde deve necessariamente usar EPI com proteção total e máscara FFP3, de acordo com os protocolos atuais, tanto no paciente intubado quanto naqueles com respiração espontânea.
- Paciente hospitalizado pelo COVID-19: o pessoal de saúde deve necessariamente usar EPI com proteção total e máscara FFP3, de acordo com os protocolos atuais, tanto para o paciente intubado quanto para quem respira espontaneamente.
- Paciente com parada cardíaca extra-hospitalar ressuscitada:os profissionais de saúde devem usar EPI com proteção total e uma máscara FFP3 de acordo com os protocolos atuais, tanto para o paciente intubado quanto para o paciente com respiração espontânea.
Os pacientes que não forem admitidos na Cardiologia e com um swab negativo poderão acessar de acordo com a organização de cada hospital, e irão diretamente para a sala de procedimentos e poderão ser enviados de volta para a sala de origem da qual foram encaminhados.
Somente se for considerado estritamente necessário, o cardiologista avaliará a possibilidade de reter o paciente antes e / ou após o procedimento no departamento de Cardiologia.
Os pacientes com um teste COVID-19 positivo, independentemente do departamento de origem, serão admitidos no ambiente COVID-19 após o procedimento com base no nível de intensidade dos cuidados clinicamente necessários.
RECOMENDAÇÕES
Sobre os procedimentos
- Para a introdução de eletrodos permanentes, recomenda-se favorecer o acesso venoso cefálico para reduzir o risco de pneumotórax. Em caso de acesso pela veia subclávia, faça uma revisão fluoroscópica da cúpula pleural ao final do procedimento. Os testes de diagnóstico pós-implante que não são estritamente necessários (por exemplo, radiografias de tórax, a menos que haja sinais clínicos de pneumotórax) devem ser evitados e se necessários, realizados em um ambiente adequadamente protegido, ou na cama do paciente com um dispositivo portátil, de acordo com as diretrizes clínicas da instituição.
- A colocação de MP temporário deve ser evitada, na medida do possível, favorecendo o manejo farmacológico, a estimulação transtorácica externa em pacientes sedados e a implantação de um dispositivo permanente na presença de poucas possibilidades de restaurar o ritmo espontâneo em pouco tempo. Somente se extremamente necessário, para estimulação com MP transvenoso temporário, os eletrodos de balão, que não requerem orientação fluoroscópica e podem ser colocados no leito do paciente, devem ser privilegiados. Qualquer colocação ou remoção dos eletrodos para estimulação temporária na sala de operações será realizada seguindo o mesmo protocolo sugerido para as outras intervenções eletrofisiológicas.
- Para minimizar o acesso contínuo ao controle de feridas cirúrgicas, é preferível o uso de suturas intradérmicas com pontos totalmente reabsorvíveis. A remoção de sutura ou grampo (quando usada) será realizada em pacientes com COVID-19 pelo menos 15 dias após a negatividade do swab.
- Pelo mesmo motivo, poucas revisões hospitalares pós-implantaçãoserão agendadas durante a pandemia de corona vírus.
- Os procedimentos para COVID-19 ou pacientes suspeitosserão realizados na sala de operações estabelecida para essa finalidade, onde todo o material necessário deve ter sido colocado previamente e todo o material não essencial para a execução segura do procedimento de eletroestimulação / eletrofisiologia deve ser removido.
- A presença de um observador durante os procedimentos de vestir ou despiré desejável para respeitar o protocolo e monitorar visualmente a possível contaminação. Nesse sentido, considera-se apropriado incentivar a equipe a realizar um briefing preventivo com o pessoal envolvido para minimizar os erros periféricos-centrais durante as manobras de tirar a roupa e descontaminar.
Configuração do quarto de paciente COVID-19 positivo e ou suspeito COVID-19
Material para colocar dentro da sala.
- Todos os carros e equipamentos de material desnecessáriodevem ser removidos.
- Os instrumentosque serão ou poderão ser utilizados durante o procedimento devem ser mantidos no local: analisador do sistema de estimulação, unidade eletro cirúrgica, desfibrilador externo para procedimentos de eletroestimulação, escaler, sistema de mapeamento, desfibrilador externo, ecocardiograma e possivelmente programador.
- O carrinho de emergência, o carrinho de medicamentos e o carrinho de uso exclusivo para emergências anestésicas COVID-19também devem estar presentes * na sala.
- Para todos os procedimentos, o material (cateteres, introdutor, material cirúrgico etc.) deve ser preparado primeiro e nada pode entrar na sala durante os procedimentos.
- O pessoal não estritamente necessário (técnicos, médicos, enfermeiros) permanecerá fora da sala (poderão ficar dentro da sala de controle, em contato pelo interfone se disponível.)
- A programação do dispositivo(ainda embalado) deve ser feita antes da implantação. Em pacientes com um dispositivo já implantado, a telemetria deve ser realizada na enfermaria, colocando a cabeça do programador (adequadamente isolada) no paciente pelo tempo mínimo necessário (use a programação sem fio, se disponível).
- Pelo menos 4 contêineres especiais para eliminação de resíduos (bolsa amarela) devem estar disponíveis e conterão todo o lixo, exceto as roupas do operador.
Nota: toda a sala e os equipamentos eletromédicos mencionados acima serão cobertos com uma película descartável ou nylon que será removida após os trabalhadores se despirem no final da intervenção e para cada intervenção.
Material para colocar fora da sala.
- Pelo menos 2 contêineres para descarte de resíduos contaminados (com bolsa amarela).
- Pelo menos 1 recipiente para qualquer uniforme esterilizado.
- Uniformes, sapatos e EPI descartáveis e adequados.
Preparação da sala antes do procedimento.
- Ligue a sala.
- Verificar a lista do material da sala.
- Verificar a integridade do EPP.
- Ativação da sala de interfone – sala de controle (quando possível).
- Preparação do material planejado para o implante.
- Arranjo de vários pares de luvas estéreis (tamanhos vários e adequados) para os operadores presentes.
- Preparação da mesa estéril e do kit cirúrgico.
Traje da equipe (antes da chegada do paciente)
Consulte os procedimentos planejados.
Despir a equipe (depois que o paciente sair da sala)
Consulte os procedimentos planejados da instituição.
Equipe de suporte (considere apenas o indispensável)
- Vista-se de maneira semelhante aos operadores.
- Coloque o paciente na cama cirúrgica com a ajuda do enfermeiro (curativo completo, exceto a bata estéril).
- Antes do procedimento e em caso de contato, você deve substituir a luva externa por uma nova antes de remover qualquer objeto das prateleiras ou gavetas.
- Não realize e não colha amostras de sangue (elas serão feitas na unidade de terapia intensiva / enfermaria).
- Você deve limitar o contato com superfícies dentro da sala, tanto quanto possível.
Equipamento de anestesiologia
O anestesiologista de suporte, para procedimentos e ou condições clínicas que o exijam, deve ter seu próprio EPI que será removido, ao final da intervenção, dentro da sala após a saída do paciente.
Especialistas da empresa eletromédica.
Não obstante a recomendação acima mencionada de minimizar o número de componentes do equipamento operacional presente na sala, o especialista certificado da empresa eletromédica de referência do dispositivo a ser implantado ou do sistema de ablação a ser usado podem estar autorizados a participar do procedimento. de acordo com as regras institucionais de cada Centro. Você deve ser submetido ao mesmo procedimento para COVID-19 antes da triagem e medição da temperatura corporal após a admissão no hospital e deve certificar-se de que não está em quarentena ou que entrou em contato com uma pessoa verificada do COVID-19. Em qualquer caso, o especialista deve sempre permanecer na sala de controle ou na sala e não deve entrar em contato com o paciente por qualquer motivo. Além disso, se a sala estiver equipada com conexões adequadas da Web, qualquer interação com o especialista poderá ocorrer remotamente através do uso de telas ou tablets digitais.
Paciente
- Você deve sempre usar a máscara cirúrgica, também sobre dispositivos de suprimento de oxigênio (máscara e óculos).
- Formalize o consentimento ou dissidência informadoe testemunhado ao procedimento apenas verbalmente, para o estado de necessidade, na presença do médico e da enfermeira. O médico será responsável por relatar esse consentimento no prontuário, assinado com a enfermeira que atesta a precisão do consentimento ou dissidência.
Fim do procedimento
- Nofinal do procedimento, a enfermeira da enfermaria e ou o coordenador de enfermagem avisa a equipe de saneamento (sala + transferência).
- A sala deve ser deixada com a porta fechada por 1 hora antes de prosseguir com o saneamento.
- Todos os dispositivos reutilizáveis (roupões, óculos, viseiras) colocados na mesa ou no carrinho de operação devem ser desinfetados dentro da sala.
- O material no carrinho de remédios deve ser completamente descartado de acordo com o procedimento da instituição.
- A reorganização da sala será realizada no primeiro momento útil a seguir, seguindo a lista de verificação correspondente.
Monitoramento ambulatorial de pacientes com marca-passo e ou desfibrilador
Também para consultas ambulatoriais em favor de pacientes com dispositivos implantáveis (MP, CDI, CRT e gravador Holter implantável), a regra é avaliar a o desempenho, minimizando todos os contatos desnecessários para impedir a propagação do vírus. entre a população em geral.
Existe um acordo comum, entre as principais sociedades científicas nacionais e internacionais cardiológicas, de privilegiar o controle remoto dos dispositivos e facilitar a difusão de “leitores ou transmissores”, mesmo para pacientes sem eles. De fato, muitas empresas eletromédicas do setor estão enviando dispositivos de controle remoto para a casa dos pacientes que os solicitam.
Por outro lado, pacientes sem esses dispositivos de tele monitorização devem ser classificados em sujeitos de baixo, intermediário e alto risco.
Os pacientes de baixo risco incluem aqueles com vida útil da bateria adequada, pacientes que não dependem de MP e pacientes com CDI preventivo primário que não apresentam sintomas de insuficiência cardíaca ou arritmias complexas.
Pacientes de risco intermediário (por exemplo, pacientes não dependentes de MP que se aproximam do período de alta do gerador) e ou pacientes com CDI sintomático para arritmias devem ser seguidos com uma abordagem individualizada, com base na avaliação cuidadosa do risco/benefício.
O grupo de alto risco inclui, de maneira não exaustiva e, de qualquer forma, de acordo com os critérios do cardiologista assistente:
– Pacientes dependentes de MP perto do esgotamento da bateria do gerador.
– Pacientes com CDI e síncope recente ou que receberam choque elétrico
– Pacientes para os quais o dispositivo emite alertas sonoros
– Pacientes nos quais há suspeita de mau funcionamento do dispositivo
– Pacientes com infecção suspeita ou conhecida do dispositivo
–Pacientes com dispositivos próximos ao vencimento da garantia declarada pelo fabricante.
Tradicionalmente, esse grupo de pacientes deve ser avaliado seguindo os protocolos em uso, seguindo as recomendações já estabelecidas para a abordagem com pacientes com swab negativo para COVID, seguindo as recomendações indicadas para os positivos.
Arritmias cardíacas e COVID-19
Arritmias cardíacas são uma ocorrência comum descrita em pacientes com COVID-19. Certas associações de fármacos para o tratamento avançado desses pacientes (hidroxicloroquina + azitromicina + lopinavir [ou ritonavir ou olsetamivir]) podem causar um prolongamento patológico do intervalo QTc e determinar taquiarritmias bradicardias graves que requerem monitoração eletrocardiográfica rigorosa, melhor se for telemétrica (quando possível)
Nesta perspectiva, exceder um intervalo QTc> 550 ms deve orientar o clínico a reconsiderar a combinação da terapia de associação anti-COVID administrada, para evitar arritmias ventriculares malignas.
Testes e procedimentos potencialmente diferenciados
Qualquer estudo que não seja rigorosamente urgente deve ser adiado, se possível durante o período de emergência da pandemia do COVID.
Em qualquer caso, a escolha de adiar procedimentos e ou testes para eletrofisiologia / eletroestimulação / arritmologia clínica deve sempre ser feita após uma avaliação rigorosa do quadro clínico de cada paciente e após uma avaliação cuidadosa da relação risco / benefício entre os pacientes, objetivo diagnóstico-terapêutico a ser alcançado. e o perigo da infecção viral por COVID-19 disseminar-se para o paciente ou a equipe de saúde.
* Gulizia MM, Zecchin M, Colivicchi F, Francese GM, Murrone A, Caldarola P, Di Lenarda A, Valente S, Roncon L, Amodeo E, Aspromonte N, Cipriani MG, Domenicucci S, Imazio M, Scotto Di Uccio F, Urbinati S, Gabrielli D. [ANMCO Position paper: Guidance for the management of suspected or confirmed COVID-19 patients requiring urgent electrophysiological procedures]. [Article in Italian] G Ital Cardiol (Rome). 2020 May;21(5):336-340. doi: 10.1714/3343.33130.