TRC (Terapia de Ressincronização Cardíaca) em pacientes com insuficiência cardíaca e QRS estreito

Um grupo de pesquisadores líderes da Europa e dos EUA publicaram no JACC, março de 2018, suas conclusões sobre o uso da Terapia de Ressincronização Cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca e QRS estreito *.

Na introdução relembram que vários estudos anteriores mostraram que a avaliação da dessincronia mecânica por ecocardiografia pode complementar critérios eletrocardiográficos necessários (QRS ≧ 120 ms) na seleção de candidatos para a terapia de ressincronização cardíaca (TRC), podendo gerar redução na taxa de não-respondedores.

No entanto, os métodos convencionais de identificação de medições baseadas no tempo de pico (peak to peak) de dessincronia segmentar falharam quando aplicados em ensaios randomizados para selecionar pacientes com QRS (<130 ms). estreito para TRC. 

O maior ensaio de TRC conduzido em pacientes com QRS estreito (<130 ms) –EchoCRT (TRC Guiada por Ecocardiograma) – mostrou que pacientes com insuficiência cardíaca com QRS estreito (<130 ms) não respondem a CRT apesar da presença do dessincronia mecânica basal avaliada por métodos de tempo até ao pico (peak to peak).

De fato, um aumento na incidência de mortalidade foi observado em pacientes randomizados para TRC em comparação ao grupo controle, e o estudo foi interrompido devido à sua futilidade, sem atingir sua meta.

Outro ensaio, RethinQ (Terapia de Ressincronização – QRS estreito), realizado antes do EchoCRT, com um desenho semelhante, onde dessincronia mecânica era um dos critérios de seleção, não mostrou benefícios da TRC em pacientes com QRS estreito.

Mais recentemente, foi demonstrado que as medidas pico-a-pico de dessincronia mecânica podem ser influenciadas pela heterogeneidade contrátil ou pela cicatriz miocárdica que não responde à TRC.

Métodos de avaliação dos padrões de mecânica miocárdica desenvolvidos e que demonstram refletir melhor o atraso elétrico revelaram-se muito promissores e parecem identificar melhor um verdadeiro substrato para a resposta da TRC.

Esses novos métodos parecem superiores aos métodos convencionais de tempo pico-a-pico. Entre elas, a avaliação do atraso na ativação mecânica por meio da análise de correlação cruzada (ACC – CCA – Cruzade Correlation Analisis – sigla em inglês) que utiliza imagens de Doppler tissular.

A constatação de ativação mecânica retardada por ACC em pacientes com QRS largo está associada a um melhor prognóstico e resposta à TRC.
No entanto, sua importância é desconhecida em pacientes com ICC e QRS estreito (<130 ms) submetidos a TRC. Por conseguinte, o objetivo do presente estudo foi avaliar a associação da ativação mecânica retardada utilizando o método ACC tanto no início (linha de base da randomização) e no seguimento durante o estudo usando os resultados clínicos dos pacientes do ensaio EchoCRT. Foram realizadas ACCs na linha de base e Doppler apicais em 807 de 809 pacientes recrutados (99,7%), e ACCs de controle 6 meses em 610 de 635 pacientes (96%) nos ecocardiogramas disponíveis.

Considerou-se que um atraso máximo de ativação pré-especificado ≥ 35 ms erro ponto de corte de atraso significativo. O “end-point” final do estudo foi a associação de hospitalização por ICC ou morte.

Dos 807 pacientes, 375 (46%) não apresentaram atraso na ativação mecânica pelo ACC no início do estudo.

Os pacientes sem ativação mecânica retardada foram aleatoriamente designados para TRC e em comparação com aqueles sem TRC tiveram um maior  risco de respostas negativas  com taxa de risco: 1,70, intervalo de confiança de 95%: 1,13 a 2,55; p = 0,01) e um prazo de interação significativa (p = 0,04) entre a ativação mecânica tardia e a randomização do dispositivo para o ponto final.

Entre os pacientes com dados de linha de base e os controles comparados em 6 meses sem eventos, (n = 541), e que apresentaram ativação mecânica retardada no segmento posterior o grupo TRC mostrou um aumento significativo de eventos adversos (razão de risco: 3,73- intervalo de confiança de 95%: 1,15 a 12,14, p = 0,03).

Em conclusão, na população EchoCRT, a ausência de ativação mecânica retardada avaliada pela ACC foi significativamente associada com maus resultados, possivelmente devido ao surgimento de uma nova ativação mecânica retardada na estimulação pela TRC

* Tayal B, Gorcsan J 3rd, Bax JJ, Risum N, Olsen NT, Singh JP, Abraham WT, Borer JS, Dickstein K, Gras D, Krum H, Brugada J, Robertson M, Ford I, Holzmeister J, Ruschitzka F, Sogaard P. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Heart Failure and Narrow QRS Complexes. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 27;71(12):1325-1333. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.042.