A anticoagulação é um dos pilares do tratamento da fibrilação atrial (FA) e o uso de antagonistas da vitamina K tem sido e continua a ser um dos principais recursos utilizados. Note-se, porém, que o tempo durante o qual a faixa terapêutica é mantida é fundamental para determinar que a incidência de eventos cardiovasculares da natureza trombo embólica seja reduzida ao mínimo.
Esta questão foi abordada em uma publicação recente por autores italianos, dinamarqueses e membros ingleses do Grupo de Estudo Athero-AF, no European Journal of Internal Medicine *, base do seguinte comentário.A presença da fibrilação atrial não-valvar (NVAF- sigla inglesa para Non Valvular Atrial Fibrillation) está associada com um risco importante e aumentado de tromboembolismo cerebral, pulmonar e periférico (CVTE – Cardio Vascular Thrombotic Events), enquanto a anticoagulação oral com antagonistas de vitamina K (AVK) é eficaz em pacientes com FA para a prevenção de complicações isquêmicas , mas sua eficácia depende em grande parte da qualidade do controle da anticoagulação.
Observe-se que a anticoagulação terapêutica inadequada continua a ser a principal causa de acidente vascular cerebral isquêmico e mortalidade em pacientes com NVAF.
O tempo no intervalo terapêutico (TTR: Therapeutic Time in Range em Inglês) – é a percentagem de tempo no qual a INR (International Normatized Ratio) permanece na faixa estabelecida (INR = 2,0 ≥ ≤ 3,0) – têm sido proposto como confiável na avaliação da qualidade do controle da anticoagulação durante o uso de AVK.
Um TTR ≥70% está associado ao benefício clínico líquido mais favorável para pacientes com NVAF, com a menor taxa de complicações isquêmicas e hemorrágicas.
De fato, um TTR ≥70% é considerada o padrão ouro para o tratamento com os antagonistas da Vitamina K recomendado para todos os pacientes com NVAF.
No entanto, uma elevada proporção de pacientes com FA (até 50% ou menos) não podem atingir um TTR ≥70%, oferecendo assim uma trombo profilaxia sub-óptima, estando exposta a um risco aumentado de tromboembolismo.
Foram identificados vários fatores nos pacientes com NVAF que favorecem o baixo TTR enquanto em tratamento anticoagulante que incluem: Idade <60 anos; Presença de comorbidades cardiovasculares, Tabagismo, Cor não branca, Drogas interferentes e Sexo Feminino.
Além disso, muitos pacientes com NVAF interrompem a terapia anticoagulante ao longo do tempo, e a interrupção mesmo que pôr pouco tempo do tratamento é um sério fator de risco para aumento de CVTE e mortalidade.
Claramente, adesão e persistência com terapia bem administrada é crucial.
No entanto se felizmente alguns pacientes em tratamento prolongado com anticoagulantes AVK permaneçam em um estado “estável” clínico ao longo do tempo, a maioria por mudança de outras drogas concomitantes, desenvolvimento de comorbidades, hospitalizações por várias razões diferentes tais como cirurgia eletiva ou infecções agudas e INR variável fora do TTR lamentavelmente agravam o risco cardiovascular trombótico e a mortalidade.
Como consequência, a qualidade da anticoagulação também pode mudar e pacientes inicialmente estáveis podem apresentar um agravamento do TTR ao longo do tempo. No entanto, os fatores associados às mudanças temporárias (isto é, melhora / piora) do TTR ao longo do tempo nunca foram relatados anteriormente.Os objetivos do presente estudo em uma coorte de pacientes com NVAF que iniciaram a terapia com AVK foram os seguintes:
- Relatar a proporção de pacientes com NVAF com piora do TTR (isto é <70%) e investigar suas características clínicas, e
- Tentar estabelecer a relação entre as mudanças temporais do TTR e a incidência de CVTE em um seguimento de longo prazo.
Para este fim, os membros do Grupo de Trabalho desenharam um estudo observacional, prospectivo, envolvendo 1341 pacientes ambulatoriais portadores NVAF (média de idade de 73,5 anos, 42,5% do sexo masculino) que foram tratados com AVK.
Os pacientes foram divididos em 4 grupos:
Grupo 0: TTR ótimo, consistentemente ≥70% (n = 241);
Grupo 1: TTR que piorou temporariamente, de acima para abaixo de 70% (n = 263);
Grupo 2: Melhora temporária do TTR, de abaixo para acima de 70% (n = 270);
Grupo 3: TTR abaixo do ideal, consistentemente <70% (n = 567
Foram observados os seguintes resultados: em um seguimento médio de 37,7 meses (4214,2 pacientes-ano), 108 CVTE (2,6% / ano) foram produzidos. Análise de sobrevivência mostraram um maior risco de CVTE relacionados a alterações temporais no TTR com os piores resultados nos Grupos 1 e 3 (teste log-rank de p = 0,013).
A análise de regressão multivariada de riscos proporcionais de Cox mostrou que o Grupo 1 vs. Grupo 0 (HR: 2,096, IC 95% 1,061-4,139, p = 0,033), Grupo 3 vs. Grupo 0 (HR 2,292, IC de 95% 1205-4361, p = 0,011) tiveram curso com maior taxa de eventos (CVTE) os grupos com TTR inferiores a 70 temporárias ou consistentemente. A pontuação CHA2DS2VASc (RH: 1,316; 95% CI: 1.153-1.501, p <0,001) e a associação com inibidores da bomba Prótons (HR: 0,453, 95% CI: 0,285-0,721, p = 0,001) foram independentemente associadas com maior taxa de CVTE.
Em conclusão, uma diminuição no TTR <70% foi observada ao longo do tempo em quase 20% dos pacientes com NVAF. Pacientes com piora do TTR temporariamente (isto é, de inicialmente acima de 70% para menos de 70%) têm um risco semelhante de CVTE àqueles pacientes com anticoagulação sub-ótima constante.
* Pastori, D., Farcomeni, A., Saliola, M., Del Sole, F., Pignatelli, P., Violi, F., & Lip, H. G. Y. (2018). Tendências temporais de tempo na faixa terapêutica e incidência de eventos cardiovasculares em pacientes com fibrilação atrial não valvar. Revista Européia de Medicina Interna, 54, 34-39. doi: 10.1016 / j.ejim.2018.04.007