Richard Sutton do National Heart & Lung Institute de Londres e Michele Brignole do Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Luca de Milão publicaram um editorial na edição de 1º de novembro de 2020 da Europace * sobre uma publicação de P. Palmisano et al na mesma edição do jornal que se referia ao «Risco de recorrência de síncope em pacientes tratados com estimulação permanente para síncope bradiarrítmica, em que se analisa a correlação entre os sintomas e os achados do ECG **.
O Editorial destaca que a questão da síncope recorrente em pacientes que são estimulados para a prevenção da síncope é aquela que tem recebido muito menos atenção na literatura do que merece.
O primeiro trabalho valioso sobre o assunto foi direcionado a pacientes com claras indicações de estimulação, principalmente bloqueio atrioventricular, encontrando baixas taxas de recorrência de 5% em 3 anos.
Seguiu-se um relatório do grupo DANPACE que mostrou taxas mais altas, 16% ao longo de 3 anos, em pacientes estimulados com dispositivos de dupla câmara para doença do nó sinoatrial.
Mais recentemente, baixas taxas de recorrência foram confirmadas em uma série maior com acompanhamento mais longo para bloqueio atrioventricular.
O projeto Syncope Unit (SUP) analisou síncope recorrente em pacientes mais velhos com provável síncope reflexa em detalhes em um ambiente do mundo real.
Assim, naqueles com síndrome do seio carotídeo, menor recorrência de síncope foi observada, enquanto o grupo de síncope reflexa com cardioinibição dominante (inclinação positiva) e aqueles com assistolia documentada com gravadores de alça implantáveis (ILR) obtiveram piores resultados na análise atuarial em 3 anos de segmento: 16% versus 23% e 24%, respectivamente.
Outros estudos demonstraram que a síncope recorrente em pacientes com marcapasso foi mais frequente devido a distúrbios do sistema nervoso autônomo quando a causa foi investigada exaustivamente.
Referindo-se ao motivo do estudo para o Editorial, ressaltam que o foco é a recorrência da síncope em um grande grupo de pacientes com síncope que foram estimulados. O ponto forte do estudo é que ele foi multicêntrico, realizado no mundo real, cobriu todas as etiologias que exigiam estimulação e foi realizado em uma grande amostra de pacientes.
No entanto, eles afirmam que havia pontos fracos em seu Grupo C, pois incluía em grande parte pacientes com síncope não diagnosticada em pessoas geralmente frágeis, com uso incompleto de ILR: o acompanhamento neles também foi incompleto e nenhum detalhe estava disponível sobre marca-passos e seus respectivos programas.
Além disso, Sutton e Brignole enfatizam que o protocolo não era verdadeiramente prospectivo, pois foi desenhado recentemente, embora tenha recuperado dados de acompanhamento de pacientes implantados nos anos de 2010-2013.
Consideram que o seguimento de dois a três anos é insuficiente para pacientes com marca-passo, pois é justificável esperar que seu dispositivo seja eficaz na prevenção de síncope por cinco a dez anos e não há estudos relatando esse tempo de seguimento.
Nossa experiência sugere que os pacientes com síncope reflexa apresentam um risco vitalício de recorrência da síncope. Portanto, pelo menos para alguns e possivelmente para todos, a estimulação para síncope reflexa nunca será perfeita.
Com essas novas informações sobre o assunto mostrando uma taxa significativa e apreciável de recorrência de síncope, é necessário oferecer conselhos sobre como esses pacientes devem ser tratados. A primeira dica, como ressaltam os próprios autores, é fazer todo o possível para demonstrar a correlação entre a bradiarritmia e a síncope antes do implante do marca-passo.
A implicação da afirmação acima é fazer uma avaliação cuidadosa para descartar a suscetibilidade hipotensiva que está frequentemente presente não apenas em pacientes com síncope reflexa, mas também naqueles com suspeita de síncope cardíaca.
Se a suscetibilidade hipotensiva for encontrada, recomenda-se cautela ao prescrever marca-passos cardíacos e cuidados são necessários para neutralizar essa suscetibilidade, onde o passo mais acessível e valioso é reduzir os medicamentos hipotensores oferecidos para o tratamento da hipertensão e possivelmente também para os problemas de próstata.
Reduzir ou eliminar esses medicamentos melhorará sua hipotensão, que foi confirmado pelo estudo STOP-VD.
Uma abordagem simultânea deve ser para confirmar o funcionamento correto do sistema de estimulação, uma vez que a falha na estimulação é uma causa rara de síncope recorrente que ocorre em 9%, o que deve levar à consideração da reprogramação do dispositivo.
No entanto, as diretrizes não abordaram esse aspecto principalmente devido à falta de eficácia comprovada.
Finalmente, é necessário aceitar que nenhuma terapia é 100% eficaz. A recorrência de síncope após a estimulação não implica necessariamente em falha da estimulação, mesmo assim pode reduzir a carga geral da recorrência.
Assim, uma taxa de recorrência de 20% pode ser considerada aceitável, desde que a gravidade dos sintomas apresentados justifique o implante inicial de um marca-passo.
* Sutton R, Brignole M. Recurrent syncope in paced patients, hitherto ignored? Europace. 2020 Nov 1;22(11):1607-1608. doi: 10.1093/europace/euaa197. PMID: 33057604.
** Palmisano P, Pellegrino PL, Ammendola E, Ziacchi M, Guerra F, Aspromonte V et al.; on behalf of the Italian Association of Arrhythmology and Cardiac Pacing (AIAC). Risk of syncopal recurrences in patients treated with permanent pacing for bradyarrhythmic syncope: role of correlation between symptoms and ECG findings. Europace 2020;22. Doi:10.1093/europace/euaa188.