As indicações para a implantação de um cardioversor-desfibrilador na prevenção primária da morte súbita cardíaca (MSC) estão expressas nos Guide LInes, produzidos pelas Sociedades Científicas de Cardiologia.
No entanto, a estratificação de risco eficaz para identificar pacientes com risco de desenvolver arritmia ventricular com risco de vida e morte cardíaca súbita (MSC) é provavelmente a principal área não resolvida na cardiologia clínica.
Ao mesmo tempo, pode não haver tanta clareza ao decidir quando não indicar a implantação de um dispositivo. Este é o tópico abordado por pesquisadores italianos e publicado em Monaldi Archives for Chest Disease em 21 de fevereiro de 2020 *.
Ensaios randomizados demonstrando que a mortalidade pode ser efetivamente reduzida pelo implante profilático de um cardioversor desfibrilador (CDI) estabeleceram que a avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um preditor de risco inicial e importante.
As diretrizes atuais afirmam que pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤30% ou ≤35% com insuficiência cardíaca classe II ou III da New York Heart Association que sofreram há mais de 40 dias um infarto do miocárdio ou revascularização miocárdica há mais de 90 dias e com expectativa razoável de sobrevida por pelo menos um ano são elegíveis para um CDI como prevenção primária.
No entanto, a medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo tem sensibilidade e especificidade limitadas como ferramenta para estratificação de risco arrítmico.
De fato, a MSC ocorre mais frequentemente em pacientes com graus menos graves de insuficiência ventricular esquerda e, mais importante, apenas um terço dos pacientes implantados recebeu terapia apropriada do dispositivo durante os três a 5 anos de acompanhamento.
Isso levanta a preocupação de que muitos pacientes estejam expostos ao risco de receber terapia inadequada ou complicações de implantes sem benefício.
Portanto, os líderes de opinião enfatizam a necessidade de remover o “obstáculo” da fração de ejeção para estratificação arrítmica do risco e passar do campo da “fração de ejeção de alto risco” para o conceito mais amplo do “paciente de alto risco”.
Isso, juntamente com o desenvolvimento de novas tecnologias e o aprimoramento do conhecimento, promoveu um interesse renovado em uma abordagem multiparamétrica para a estratificação de risco, que deve considerar a complexidade dos fatores subjacentes aos ritmos ventriculares sustentados e à morte súbita.
Este artigo discutiu alguns aspectos das indicações atuais para as quais evidências controversas podem questionar o papel do CDI na prevenção primária com foco em pacientes idosos.
As indicações atuais para o implante profilático de um cardioversor-desfibrilador baseiam-se nos resultados de ensaios clínicos randomizados de 15 a 20 anos, que geralmente recrutam pacientes altamente selecionados com poucas comorbidades e apenas um pequeno número de pacientes com idade> 75 anos. .
A literatura existente sugere uma atenuação, dependente da idade, da eficácia do CDI. Devido ao envelhecimento da população, são necessários dados que abordem a eficácia do dispositivo entre pacientes idosos, que também consideram o impacto das síndromes geriátricas no estado de saúde.
A avaliação da fragilidade pode ser valiosa na identificação de pacientes idosos que podem ou não se beneficiar da colocação do CDI para a prevenção primária de MSC.
É por isso que o uso desses dispositivos em pacientes idosos deve ser cuidadosamente individualizado e analisado.
O estado geral de saúde, a gravidade dos sintomas, as comorbidades e o prognóstico a médio e longo prazo devem ser levados em consideração.
A literatura existente sugere que pessoas com fragilidade podem não se beneficiar da colocação do CDI para prevenção primária de MSC.
A avaliação da fragilidade provavelmente representa um refinamento útil da definição de expectativa de vida. No entanto, são necessários mais estudos para incorporar a avaliação da fragilidade na avaliação de rotina dos candidatos à implantação de um desfibrilador cardioversor.
* La Rovere MT, Traversi E. Automatic implantable cardioverter defibrillator: when not to implant. Monaldi Arch Chest Dis. 2020 Feb 21;90(1). doi: 10.4081/monaldi.2020.1225.