Persistente busca da estimulação fisiológica

Eletrofisiologistas da Divisão de Eletrofisiologia Cardíaca do Instituto Geisinger Heart, da Escola de Medicina de Geisinger Commonwealth, na cidade de Wilkes-Barre, Pensilvânia, em artigo editorial, mostraram preocupação com a análise do tema amplo e frondoso da Estimulação fisiológica em um texto que intitulou-se: A busca contínua por uma estimulação fisiológica e que foi publicado em abril passado em Aging (Albany NY), um jornal científico de acesso aberto *.

Os autores afirmam que desde o início da década de 1960, a estimulação cardíaca tem sido a terapia definitiva para a bradicardia.

Começando com estimuladores cardíacos de câmara única, com a subsequente estimulação sequencial atrioventricular (AV) endereçada ao dissincronismo AV, houve avanço, mas dissincronismo eletromecânico inter e intraventricular permaneceu.

Os problemas associados com a estimulação do ventrículo direito (RVP – Right Ventricular Pacing – sigla em inglês), particularmente quando a carga de estimulação é elevada, tem sido demonstrados em vários ensaios de larga escala e inclui: aumento da carga de fibrilação atrial (FA), maior necessidade de hospitalização por insuficiência cardíaca e aumento de mortalidade.

A Terapia de Ressincronização {TRC (CRT – Cardiac Resyncronization Therapy – sigla em inglês)} foi desenvolvida para restaurar a ativação biventricular assincrônica ao padrão fisiológico e esta tecnologia certamente melhorou a evolução da insuficiência cardíaca e a mortalidade em pacientes com disfunção ventricular e bloqueio de ramo esquerdo.

No entanto, o papel da TRC em pacientes com bradiarritmia sem insuficiência cardíaca não é claro.

Além disso, a colocação ideal do eletrodo ventricular esquerdo nem sempre é tecnicamente possível e uma determinada população de pacientes pode não responder de maneira desejável.

A necessidade de estimulação cardíaca continua a aumentar à medida que nossa população envelhece e a busca por décadas de um local ideal de estimulação ventricular continua a ser um dos maiores desafios da eletrofisiologia.

estimulação do Feixe de His (His Bound Pacing – sigla em inglês) é uma técnica alternativa projetada para alcançar a ativação biventricular a mais fisiológica possível, despolarizando os circuitos ventriculares nativos no Feixe de His antes da divisão nos fascículos Esquerdo e Direito.

Embora vários estudos tenham demonstrado a viabilidade da ressincronização com HBP e benefício hemodinâmico em comparação com RVP, relatos recentes demonstram benefícios adicionais em resultados clínicos e ecocardiográficos.

Abdelrahman et al. recentemente compararam RVP e HBP na maior coorte observacional até o momento para pacientes consecutivos (332 com HBP versus 433 com RVP).

Eles mostraram que o HBP é mais viável que previamente relatado com uma taxa de sucesso de 92%, e está associada com uma redução significativa no desfecho composto de hospitalização por insuficiência cardíaca, necessidade de “upgrade” à CRT e morte (25% vs. 31,6%, HR: 0,71, p = 0,02) em um seguimento médio de 725 ± 423 dias.

Na análise de subgrupos de doentes com carga de estimulação ventricular ≥20%, a margem entre HBP e RVP foi ainda mais expandida (25,3% vs 35,6%; FC 0,65; p = 0, 02), enquanto não houve diferença estatisticamente significante nos resultados naqueles pacientes com carga <20%.

O desfecho primário foi superior no HBP por menor admissão por insuficiência cardíaca, mas houve também uma tendência para a diminuição da mortalidade neste grupo (17,2% versus 21,4%; p = 0,06).

Pode-se extrapolar que os pacientes que mais se beneficiam da estimulação fisiológica são a população em que uma alta carga de estimulação é inevitável.

A incidência de cardiomiopatia induzida por estimulação foi observada em 22% dos pacientes com RVP em comparação com 2% no grupo de HPB durante o seguimento a longo prazo.

Curiosamente, apenas um quarto desses pacientes foi submetido à atualização para estimulação biventricular. Em outros estudos de RVP, a cardiomiopatia induzida por estimulação foi observada em 12,5-19,8% dos pacientes.

Apesar da melhora significativa da FEVE pela TRC em pacientes com cardiomiopatia induzida por estimulação, a atualização para TRC foi realizada em apenas 28% desses pacientes.

É provável que muitos pacientes idosos com cardiomiopatia induzida por estimulação não sejam considerados para TRC devido às comorbidades associadas ou falta de conhecimento.

Portanto, é ainda mais importante prevenir a cardiomiopatia induzida pela estimulação ventricular direita, investindo em uma estimulação mais fisiológica, como o HBP. Dados recentes da coorte em estudo revelaram uma taxa de sucesso de 95% para o implante de HBP em pacientes submetidos à ablação nodal AV, bem como uma melhora significativa na classe funcional da FEVE e da NYHA.

É necessário mencionar, como acontece com qualquer nova tecnologia, que existem algumas deficiências e dificuldades para o crescimento da HBP.

No estudo recente de Abdelrahman, o procedimento médio e o tempo de fluoroscopia foram mais longos com HBP (70 ± 34 min vs 55 ± 25 min, P <0,01 e 10 ± 7 vs 7 ± 5 min; p <0,01, respectivamente), exigindo também maiores limiares de captura de eletrodos no HBP em comparação com os limiares de captura do VD no momento da implantação (1,3 ± 0,85 V a 0,79 ms vs. 0,59 ± 0,42 V a 0 , 5 ms, respectivamente, p <0,01) e em 24 meses de seguimento.

Isso se traduz em uma duração de bateria mais curta e, provavelmente, mudanças mais frequentes no gerador. Na HBP, 4,6% dos pacientes necessitaram de revisões de eletrodos devido à incapacidade de capturar ou a limites inaceitavelmente altos de captura, em comparação com 0,5% no grupo RVP.

No entanto, no curto período de tempo desde a sua criação, o HBP proporcionou uma melhora nas taxas de sucesso, limiares e estabilidade dos eletrodos, à medida que a tecnologia, a técnica e a experiência melhoraram.

Mais pesquisas são necessárias na forma de ensaios controlados randomizados bem desenhados para determinar o papel do HBP e se o debate sobre o local de estimulação ventricular ideal pode ser fechado; no entanto, as deficiências de HBP irão, sem dúvida, desaparecer à medida que as tecnologias relacionadas a baterias e eletrodos avancem.

Particularmente, em uma população em envelhecimento, onde significativas comorbidades são mais prevalentes, a manutenção não só da sincronia AV, mas também entre os dois ventrículos para reduzir a incidência de hospitalização por insuficiência cardíaca, cardiomiopatia, carga de fibrilação atrial e potencial alcance de redução na mortalidade é um esforço valioso que merece ser transitado.

* * Beer D, Subzposh FA, Vijayaraman P. The continuing search for physiologic pacing. Aging (Albany NY). 2019 Apr 27;11(8):2177-2178. doi: 10.18632/aging.101928.

Adail