Autores renomados no campo da Síndrome de Brugada da Holanda e da Itália publicaram na edição de 28 de julho de 2020 da Circulation Arrhythmia and Electrophysiology um trabalho interessante no qual eles descrevem a importância que atribuem ao novo CineECG derivado do ECG padrão de 12 derivações que permite a localização do substrato elétrico na via de saída do ventrículo direito em pacientes com a síndrome *.
Eles começam sintetizando aspectos gerais e conhecidos dessa entidade, apontando que a síndrome de Brugada (SB) é um distúrbio hereditário associado a alto risco de morte súbita (SUD) por arritmias ventriculares (AV) em pacientes jovens. e saudáveis com corações aparentemente normais.
O diagnóstico de BrS é feito na presença de um padrão de Brugada tipo 1 espontâneo ou induzido por drogas no eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, caracterizado por uma elevação típica da curva do intervalo ST especificamente observada nas derivações precordiais V1- V2.
O gene SCN5A é atualmente o mais frequentemente envolvido, respondendo por cerca de 30% dos casos, mas vários outros genes também são reconhecidos.
Em pacientes portadores, o substrato eletrofisiológico cardíaco estava localizado especificamente no nível epicárdico da via de saída do ventrículo direito (VSVD). Até agora, essa localização só poderia ser demonstrada por métodos complexos de mapeamento, seja pelo mapeamento da superfície corporal, que requer a aquisição de 250 eletrodos, ou pelo mapeamento de isopotenciais epicárdicos invasivos.
Em pacientes com SB espontânea ou induzido por ajmalina, mapas de voltagem eletroanatômicos epicárdicos podem detectar o substrato arrítmico, caracterizado por áreas de baixa voltagem (<1,5 mV), geralmente localizadas na parte superior da parede anterior do VD, que representa a área de origem da (Arritmia Ventricular) AV maligna.
A área do substrato é variável em diferentes pacientes antes e depois do teste de desafio com Ajmaline, e a extensão da área do substrato está correlacionada com o risco de AV. A área do substrato pode ser excisada usando aplicação de radiofrequência (RF) epicárdica, após o que a indutibilidade da AV é drasticamente reduzida, o padrão típico de Brugada tipo 1 é eliminado e a infusão de ajmalina não pode mais induzir AV
Achados anteriores mostraram que, em pacientes, a área do substrato epicárdico estava altamente correlacionada com o achado de potenciais de sinal médio tardio (SAECG-LP), o que poderia ser visto como uma expressão de atividade elétrica epicárdica anormal.
Além disso, por muitos anos a SB foi considerada uma doença puramente elétrica, no entanto achados recentes mostraram que o padrão típico reflete um extenso substrato arrítmico do VD, mesmo associado a constantes anormalidades mecânicas do VD, e que a ablação do substrato aboliu o padrão de Brugada como anomalias mecânicas.
Em muitas condições clínicas, a duração do QRS obtida do ECG de 12 derivações é um discriminador relevante entre as sequências de ativação normais e patológicas. No entanto, enquanto o início do QRS geralmente é facilmente detectado, o desvio do QRS é frequentemente difuso e, portanto, difícil de determinar, particularmente em pacientes com bloqueio de ramo direito (RBBB) ou em pacientes com SB.
No entanto, o estudo desses componentes do QRS tardio é crucial para a detecção e discriminação de tais condições. Além disso, a interpretação do ECG de 12 derivações é de fato um reconhecimento de padrões complexos, não associando diretamente as formas de onda a estruturas cardíacas específicas.
Portanto, um novo método foi desenvolvido para medir e localizar a direção da atividade elétrica que ocorre durante o QRS, incluindo a fase inicial do segmento ST. Este novo método de cine ECG usa a abordagem de ECG reverso (iECG) e combina dados de ECG com anatomia cardíaca, com o objetivo de superar e facilitar a interpretação de formas de onda do ECG de 12 derivações padrão.
O diagnóstico de BrS é frequentemente baseado no teste de provocação ajmalina (ou flecainida) em pacientes que apresentam padrões suspeitos de BrS tipo 2 ou 3 no ECG basal, mas devido à possível indução de arritmias ventriculares, tais testes devem ser realizados sob vigilância médica contínua com instalações de suporte avançado de vida.
Portanto, o desenvolvimento de um método que possa melhorar a interpretação e o valor diagnóstico do ECG padrão de 12 derivações é muito necessário.
O objetivo deste estudo foi usar o novo CineECG para localizar a via da atividade elétrica em áreas cardíacas específicas em pacientes com SB espontânea ou induzida por ajmalina, em comparação com controles normais, com pacientes com RBBB e com pacientes com padrão de Brugada 3 que não desenvolveram o padrão de Brugada tipo 1 após a infusão de ajmalina (definido como pacientes negativos para ajmalina).
O CineECG permitiu a localização temporoespacial das formas de onda do ECG, derivando a isócrona temporoespacial média (mTSI) do ECG padrão de 12 derivações.
A amostra do estudo incluiu:
a) 15 pacientes com SB espontânea,
b) 18 pacientes com BrS induzida por ajmalina (no início e após ajmalina), nos quais mapas de duração do potencial epicárdico (PDM) estavam disponíveis;
c) 17 pacientes com padrão BrS tipo 3 que não apresentam padrão BrS tipo 1 após ajmalina (ajmalina negativa);
d) 47 sujeitos normais;
e) 18 pacientes com bloqueio de ramo direito (RBBB).
De acordo com o algoritmo CineECG, cada ECG foi classificado como “Normal”, “Brugada”, “RBBB” ou “Indeterminado”.
Foi observado que em pacientes com BrS espontâneo ou induzido por ajmalina, o CineECG localizou as forças mTSI terminais na VSVD, consistente com a localização do substrato arritmogênico detectado pelos MDPs epicárdicos.
A localização da RVOT nunca foi observada em pacientes normais, RBBB ou negativos para Ajmalina.
Na maioria dos pacientes com SB induzida por ajmalina (78%), a localização da VSVD já era evidente no início do estudo.
O CineECG classificou todos os indivíduos normais e pacientes negativos para ajmalina na linha de base como ‘Normal’ ou ‘Indeterminado’, todos os pacientes com RBBB como ‘RBBB’, enquanto todos os pacientes com SBR espontâneo e induzido por Ajmalina como ‘ Brugada ».
Em comparação com o ECG padrão de 12 derivações, o CineECG basal teve um valor preditivo positivo de 100% e um valor preditivo negativo de 81% na previsão dos resultados do teste ajmalina.
Como conclusões, os autores destacam que em pacientes com SB espontâneo ou induzido por ajmalina, o CineECG localizou a atividade QRS tardia na VSVD, fenômeno nunca observado em pacientes normais, RBBB ou negativos para ajmalina.
A possibilidade de identificar a VSVD como a localização do substrato arritmogênico pelo CineECG não invasivo, a partir do ECG padrão de 12 derivações, abre novas perspectivas para o diagnóstico de pacientes com SB.
* van Dam PM, Locati ET, Ciconte G, et al. Novel CineECG Derived from Standard 12-Lead ECG Enables Right Ventricle Outflow Tract Localization of Electrical Substrate in Patients with Brugada Syndrome [published online ahead of print, 2020 Jul 28]. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;10.1161/CIRCEP.120.