Local ideal de estimulação para TRC

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um tratamento eficaz para pacientes selecionados com insuficiência cardíaca e dissincronia elétrica; No entanto sabe-se que 30% dos pacientes não respondem a essa estratégia terapêutica. Tentativas foram feitas para melhorar a taxa de resposta, definindo o local ideal de implantação do eletrodo no VE (Ventrículo Esquerdo). A colocação do eletrodo epicárdico na parede lateral através de uma tributária ou póstero-lateral do seio coronário (SC) está tipicamente associada a melhorias superiores na contratilidade do VE, conforme definido pela resposta hemodinâmica aguda (AHRAcute Hemodinamic Response, por sua sigla em inglês).

Com essa orientação, os resultados de um registro internacional multicêntrico. realizado por pesquisadores do Reino Unido, EUA, França e Holanda, referentes à latência elétrica para prever o local ideal de estimulação endocárdica do ventrículo esquerdo, foram publicados no Europace em 1 de dezembro de 2018 *.

Esse marcador reprodutível da contratilidade aguda é melhor expresso como a alteração na taxa máxima de pressão do ventrículo esquerdo (VE-dp/dtmáx), comparando-a a partir de um estado de controle de linha de base.

Até recentemente, as tentativas do direcionamento do eletrodo eram limitadas aos locais do epicárdio acessíveis a partir do sistema venoso do SC. A estimulação endocárdica biventricular (BiVENDO) representa uma nova abordagem para manuseio da TRC e, ao contrário da ressincronização convencional, o epicárdio biventricular (BiVEPI) não é limitado pelas limitações anatômicas do seio coronário.

estimulação endocárdica biventricular permite potencial acesso a toda a superfície do endocárdio do VE e pode impedir a estimulação de cicatrizes e nervos frênicos, ao mesmo tempo em que direciona locais ativados tardiamente, ambos determinantes críticos para o sucesso da TRC.

No estudo ALSYNC recentemente publicado, o BiVENDO foi associado a uma melhora clínica e ecocardiográfica de 59% e 55%, respectivamente.

Isso foi alcançado em uma coorte de pacientes que não responderam anteriormente à TRC convencional, o que sugere que a localização endocárdica dos eletrodos do VE pode superar o problema da má resposta da TRC.

O trabalho anterior destacou os benefícios hemodinâmicos agudos da seleção do local ideal de estimulação do VE e, embora o endocárdio do ventrículo esquerdo (LVENDO) possua propriedades materiais diferentes, o que torna a maioria dos locais superiores ao tradicional BiVEPI, O BiVENDO não criterioso pode realmente ser inferior à TRC tradicional.

Dada essa variação no desempenho, a identificação e implantação no local ideal são essenciais.

Os autores tentaram identificar o local ideal de estimulação do LVENDO a partir de múltiplos estudos de estimulação endocárdica aguda em cinco centros internacionais. O local ideal foi o que produziu a alteração ideal na contratilidade do VE, medida por alterações na resposta hemodinâmica aguda (AHR).

Eles presumiram que o local ideal de estimulação BiVENDO é específico para cada paciente, mas que entre os pacientes com NICM (Non Ischaemic Cardiomiopathy: por sua sigla em inglês) uma localização lateral provavelmente seria ideal.

Além disso, eles procuraram examinar a relação entre a AHR e as características identificadas em impactar significativamente a AHR durante a estimulação com BiVEPI, incluindo a prevenção de tecido cicatricial e a estimulação em áreas de latência elétrica.

Para esse fim, os autores compilaram um registro dos estudos de estimulação aguda LVENDO de cinco centros internacionais: Johns Hopkins-EUA, Bordeaux-França, Eindhoven-Holanda, Oxford-Reino Unido e Guys and St Thomas ‘NHS Foundation Trust, Londres-Reino Unido.

No total, 104 pacientes foram estudados, incorporando 687 locais de estimulação endocárdica e 93 decestimulação epicárdica.

A idade média dos pacientes foi de 66 ± 11 anos, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo média de 24,6 ± 7,7% e a duração média do QRS de 163 ± 30 ms. No total, 50% eram isquêmicos [MCI = Miocardiopatia isquêmica)].

Os segmentos marcados foram associados a pior hemodinâmica (dp / dtmáx; 890 mmHg / s versus 982 mmHg / s, P <0,01). O uso da estimulação BiVENDO em áreas de latência elétrica foi associada a melhores  resultados na AHR (P <0,01).

tecido estimulador de ativação tardia (LVLED> 50%) obteve maiores aumentos na AHR do que o tecido de ativação não tardia (LVLED <50%) (8,6 ± 9,6% vs. 16,1 ± 16,2%, P = 0,002).

No entanto, a localização da estimulação do LVENDO com o último Q-LV(LVLED <50%)  foi associada à AHR ideal em apenas 62% dos casos.

Em conclusão, os autores apontam que a identificação de tecido LVENDO viável que mostra ativação elétrica tardia é crucial para identificar o local ideal de estimulação do BiVENDO.

estimulação do tecido de ativação tardia (LVLED> 50%) produz melhores resultados na AHR, no entanto, a localização ideal geralmente não é o local da última ativação.

* Sieniewicz BJ, Behar JM, Sohal M, Gould J, Claridge S, Porter B, Niederer S, Gamble JHP, Betts TR, Jais P, Derval N, Spragg DD, Steendijk P, van Gelder BM, Bracke FA, Rinaldi CA. Electrical latency predicts the optimal left ventricular endocardial pacing site: results from a multicentre international registry. Europace. 2018 Dec 1;20(12):1989-1996. doi: 10.1093/europace/euy052.