Autores:
Drs. Oriana Bastidas, Juan Carlos Díaz, Jorge Marín, Julián Aristizábal, Cesar Niño, Mauricio Duque
Texto:
As infecções de dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis afetam aproximadamente 2% de todos os procedimentos de implante e têm um impacto significativo na morbidade dos pacientes e nos custos de saúde. [1] Existem procedimentos que implicam maior risco como troca do gerador, atualização do aparelho ou verificação do eletrodo/bolsa, pois foi relatado que até 60% das infecções de bolsa estão relacionadas à manipulação prévia do aparelho. [2, 3] As estratégias descritas para reduzir infecções são o preparo pré-operatório da pele com clorexidina, uso de antibiótico profilático e uso de envoltório antibacteriano bioabsorvível. No entanto, apesar das melhores práticas, a contaminação bacteriana da cápsula é encontrada em 33% dos pacientes, dos quais 7% desenvolvem posteriormente infecção de bolsa e num terço destes casos, o agente causador é identificado como resistente à meticilina, pelo que a implementação de intervenções que visa reduzir a carga bacteriana dentro da cápsula é de grande importância.[4] A capsulotomia profilática tem sido proposta para reduzir a taxa de infecções, no entanto, é um procedimento invasivo que está associado a um aumento na taxa de hematomas e não está associado a uma redução significativa nas infecções relacionadas ao dispositivo. A utilização de uma envoltura antibacteriana foi recentemente promovida para reduzir o risco de infecção em pacientes de alto risco, no entanto, está associada a custos mais elevados para o sistema de saúde e não está disponível em todos os países; [5]
O gluconato de clorexidina (GCH) é um medicamento com atividade bacteriostática, bactericida contra fungos, bactérias gram positivas e gram negativas, possui quase 100% de eficácia antisséptica em 30 segundos de aplicação e atividade prolongada devido à sua capacidade de se ligar ao tecido (até 48 horas), que não é afetado por sangue ou outros fluidos corporais. [6] O GCH tem sido tradicionalmente usado na preparação da pele para prevenir infecções do sítio cirúrgico em todos os tipos de cirurgias. Além disso, foi descrito para irrigação de feridas em pacientes submetidos a artroplastia total de joelho e quadril, aumento ou reconstrução mamária, fechamento de ileostomia e parto cesáreo como estratégia para reduzir infecções. [7-9] Seu uso na lavagem da bolsa para o a prevenção de infecções associadas ao uso de dispositivos de estimulação cardíaca (CIED) não havia sido descrita. Recentemente, publicamos nossa experiência na qual procuramos avaliar a segurança e a eficácia potencial da lavagem de bolsa com GCH versus irrigação com solução salina normal (NS) para a prevenção de infecções de DCEI.
Foram avaliados prospectivamente 1.405 pacientes submetidos a procedimentos de alto risco, definidos como aqueles que envolvem abertura de bolsa pré-existente (troca de gerador, atualização de dispositivo ou revisão de eletrodo/bolsa).
A lavagem foi realizada da seguinte forma: utilizando solução de GCH 2% sem álcool, esfregar manualmente a parte externa e interna da bolsa por pelo menos 1 minuto, em seguida lavar com 500 ou 1000 cc de NS até que não haja mais resíduos para evitar irritação da pele ou dos tecidos, a bolsa e a ferida são secas com curativos estéreis e a seguir a ferida é fechada com sutura absorvível contínua.
Evidenciamos uma incidência significativamente menor no desfecho primário definido como qualquer infecção associada ao dispositivo após um ano do procedimento, o resultado foi observado no grupo GCH (0,4% versus 2,3% no grupo solução salina; Cox proporcional [HR] 0,205; IC 95% 0,07–0,63; Na análise multivariada, o uso de GCH foi associado a um menor risco de infecção (HR proporcional de Cox 0,16; IC 95%: 0,05 a 0,52; P 0,002). Essa diferença no risco foi impulsionada por uma redução significativa no risco de infecção não sistêmica, incluindo infecção de bolsa, extrusão de eletrodo ou deformidade de bolsa com risco de extrusão (0,3% vs 2%; P = 0,002). Não foram observados eventos adversos com o uso de GCH.
Durante o acompanhamento de longo prazo (acompanhamento médio 672 [303–1373] dias; 406 [204–734] dias no grupo GCH vs. 1.568 [907–2108] dias no grupo NS; P < 0,001) infecção ocorreu com menos frequência no grupo GCH (0,7% vs 3,3%, respectivamente; FC proporcional de Cox 0,4; IC 95% 0,16 a 0,98; P 0,044).
Por tudo isso em nossa experiência, o uso de lavagem de bolsas com GCH em pacientes submetidos a procedimentos de alto risco está associado a uma redução significativa no risco de infecção e dado o baixo custo do GCH, sua ampla disponibilidade, a falta de efeitos adversos efeitos poderiam ser considerados como uma estratégia para reduzir infecções relacionadas ao uso de dispositivos.
1. Lakshmanadoss, U., et al., Incidence of Pocket Infection Postcardiac Device Implantation Using Antibiotic versus Saline Solution for Pocket Irrigation. Pacing Clin Electrophysiol, 2016. 39(9): p. 978-84.
2. Arana-Rueda, E., et al., Repeated procedures at the generator pocket are a determinant of implantable cardioverter-defibrillator infection. Clin Cardiol, 2017. 40(10): p. 892-898.
3. Esquer Garrigos, Z., et al., Diagnostic evaluation and management of culture-negative cardiovascular implantable electronic device infections. Pacing Clin Electrophysiol, 2018.
4. de Oliveira, J.C., et al., Efficacy of antibiotic prophylaxis before the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2009. 2(1): p. 29-34.
5. Tarakji, K.G., et al., Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection. N Engl J Med, 2019. 380(20): p. 1895-1905.
6. Schmidt, K., et al., Chlorhexidine Antiseptic Irrigation Eradicates Staphylococcus epidermidis From Biofilm: An In Vitro Study. Clin Orthop Relat Res, 2018. 476(3): p. 648-653.
7. Darouiche, R.O., et al., Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med, 2010. 362(1): p. 18-26.
8. Luwang, A.L., et al., Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine as preoperative skin antisepsis for prevention of surgical site infection in cesarean delivery-a pilot randomized control trial. Trials, 2021. 22(1): p. 540.
9. Goztok, M., et al., Does Wound Irrigation with Clorhexidine Gluconate Reduce the Surgical Site Infection Rate in Closure of Temporary Loop Ileostomy? A Prospective Clinical Study. Surg Infect (Larchmt), 2018. 19(6): p. 634-639.