Na edição de 17 de novembro do JICE, foi publicado um relato de caso de autores, membros do LAHRS, cuja importância reside em ser uma nova estratégia para implantação de dispositivos em situações difíceis, segundo consideração dos pesquisadores que realizaram o procedimento, os quais utilizaram uma via transvenosa intermuscular póstero-lateral para a inserção de um CDI *.
Tratava-se de um paciente muito magro, de 30 anos, com cardiomiopatia hipertrófica com CDI implantado inicialmente há 20 anos, quando ainda era uma criança de 10 anos, usado como prevenção secundária, com múltiplos episódios de taquicardia ventricular com necessidade de cardioversão no qual se desenvolveu ao longo do tempo múltiplas erosões da bolsa do dispositivo, apesar da colocação retro pectoral do gerador.
As culturas de bolso sempre foram negativas, embora a infecção local não pudesse ser descartada. Em 2012, um eletrodo transauricular foi implantado por minitoracotomia e o dispositivo foi tunelizado na parede abdominal.
Em 2020, ele passou por uma substituição do gerador por um desprendimento inesperado do eletrodo. Infelizmente devido à colocação cirúrgica, não foi possível reposicionar o eletrodo.
O tecido extremamente cicatrizado em ambas as áreas subclaviculares impediu o reimplante. Novo procedimento foi realizado com incisão peitoral baixa e punção venosa axilar baixa com abdução do braço esquerdo. Um eletrodo desfibrilador de fixação ativa de bobina única de 65 cm (Plexa ProMRI, Biotronik) foi avançado até o ápice do ventrículo direito, onde os parâmetros do eletrodo foram confirmados; em seguida, ele foi preso ao músculo peitoral.
Uma segunda incisão lateral foi feita ao longo da borda do grande dorsal e uma bolsa intermuscular foi criada entre este e o serrátil anterior, em um local mais alto do que aquele usado para implante intermuscular do CDI subcutâneo.
Este local foi preferido devido a uma melhor configuração do vetor de choque. O cabo foi tunelizado no bolso confeccionado e conectado ao gerador (Intica 5VR-T, Biotronik).
A imagem radiográfica permitiu verificar a posição final do eletrodo e do gerador. O teste DFT foi bem sucedido em 20 J. O gerador não era perceptível após o fechamento de ambas as incisões.
Não houve complicações em 3 meses de acompanhamento.
Existem relatos anteriores de acesso venoso axilar baixo, mas a colocação do gerador tem sido limitada tanto ao plano retropeitoral quanto ao plano subcutâneo lateral inferior.
É importante observar que pacientes maiores podem precisar de eletrodos mais longos, com o eletrodo mais longo disponível atualmente com 97 cm de comprimento.
Segundo os autores, esta é a primeira descrição dessa estratégia de implante que destaca a viabilidade de sua realização por via transvenosa com a colocação de dispositivo póstero lateral concomitante com bolsa de dispositivo intermuscular para geradores maiores, como CDI e CRT-D. em pacientes com baixo IMC, uma anatomia venosa patente e condições nas quais as capacidades ideais de estimulação são preferidas.
* Alfie A, Speranza R, Ramos Barrios A, de Zuloaga C, Vergara G, Costa G. Postero-lateral intermuscular transvenous ICD insertion: a novel approach for device implantation in challenging scenarios. J Interv Card Electrophysiol. 2020 Nov 17. doi: 10.1007/s10840-020-00917-5. Epub ahead of print. PMID: 33201369.