Em um editorial escrito na última edição do JICE (Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology) em que os autores se referem ao estudo PAUSE-SCD publicado na mesma edição da revista e intitulado “Hora de dar uma pausa (ou parada) na taquicardia ventricular”, eles começam apontando que pacientes com doença cardíaca estrutural (SHD: Structural Heart Disease) apresentam risco aumentado de arritmias ventriculares (AV) e mortalidade *.
Embora os cardioversores desfibriladores implantáveis (CDI) sejam eficazes para melhorar a sobrevida naqueles pacientes, episódios de taquicardia ventricular (TV) recorrentes com choques subsequentes pelo dispositivo reduz a qualidade de vida e está associada ao aumento da mortalidade.
Por seu turno, os medicamentos antiarrítmicos (DAA: Drogas Antiarrítmicas) têm um valor limitado, dada a sua eficácia abaixo do ideal e inúmeros efeitos colaterais.
Por outro lado, a ablação por cateter (AC) evoluiu como uma ferramenta útil para controlar arritmias ventriculares e melhorar a qualidade de vida. A maioria dos ensaios clínicos randomizados (ECR) de pacientes com TV comparando AC com terapia médica foi realizada em pacientes com cardiomiopatia isquêmica (CI) e, embora não objetivassem mostrar um benefício na mortalidade por todas as causas, relataram superioridade substancial sobre a terapia médica padrão na redução de intervenções do CDI e recorrências de TV.
De fato, o estudo VANISH demonstrou que a ablação reduziu o desfecho primário composto de morte, tempestade arrítmica ou choques apropriados em comparação com pacientes que receberam tratamento escalonado com antiarrítmicos.
Por outro lado, o papel da AC da TV em pacientes com cardiomiopatia não isquêmica (CNI) é variável e depende em grande parte do substrato arritmogênico e. Além disso, os dados nesses casos são limitados: pacientes com CNI, que são altamente prevalentes na Ásia, não haviam sido previamente incluídos em ECRs de AC para TV.
Poucos estudos observacionais relataram resultados encorajadores nessa população. Foi relatado, em um grande estudo internacional sobre ablação por TV de 2000 pacientes, que o procedimento resulta em 70% de ausência de recorrência semelhante para MCI e CNI (72% na MCI e 68% na CNI), com uma taxa geral de transplante e ou mortalidade de 15% em 1 ano (o mesmo para MCI e NICM).
Posteriormente, os autores analisaram dados em larga escala de pacientes com CNI de 2003 a 2014 em bancos de dados nacionais de pacientes internados.
Para fazer isso, eles usaram uma análise do escore de propensão para comparar pacientes submetidos à CA versus terapia médica em pacientes com CNI e descreveram tendências temporais na utilização e resultados hospitalares nos EUA.
Dos 133.529 pacientes hospitalizados com diagnóstico primário de TV por CNI, 14.651 (11,0%) foram submetidos à ablação por cateter (AC). Após a análise do escore de propensão, a mortalidade hospitalar ocorreu em 172 de 14.318 (1,2%) pacientes no grupo CA, em comparação com 297 de 14.156 (2,1%) dos pacientes em tratamento médico. (OR ajustado, 0,53; IC 95%, 0,43-0,66), o que se traduz em uma redução relativa de 47% na mortalidade por todas as causas.
Na mesma edição do JICE, foi relatado o desenho racional e do protocolo planejado de um ECR para avaliar se a AC preventiva seguida pelo implante de um CDI em pacientes com SHD (FEVE <50%), incluindo pacientes com CNI, em comparação com implante de CDI e terapia médica padrão unicamente com betabloqueadores. Todos os pacientes randomizados para AC serão submetidos a uma estratégia baseada em substrato usando o sistema de mapeamento eletro anatômico NAVX 3D (Ensite, Velocity ou Precision, Abbott, Lake Forest, IL) e recomenda-se uma abordagem de homogenização de substrato.
Os pacientes serão randomizados 1:1 para os dois braços de tratamento.
Uma redução de 50% é projetada nos eventos no ramo de ablação em relação ao grupo controle aos 2 anos;
Foi calculado que 120 pacientes atingirão 80% de potência para detectar uma verdadeira diferença dessa magnitude com um erro alfa bilateral de 0,05.
Curiosamente, está planejado um registro para pacientes que rejeitam a randomização para examinar a história natural dos resultados da AC na ausência da terapia de base com CDI.
Portanto, o estudo também fornecerá informações sobre a “necessidade” de implante de CDI após a ablação bem-sucedida nessa população de pacientes.
O protocolo é extremamente atraente, considerando que o papel da AC como complemento e alternativa ao implante de CDI não é conhecido em pacientes com risco de TV recorrente e morte cardíaca súbita (MCS).
Os dois ensaios históricos anteriores (SMASH-VT e VTACH) com um design semelhante que avaliou a ablação profilática de TV foram realizados em pacientes com TV isquêmica.
Como tal, o papel dessa estratégia no contexto da MNI é desconhecido, mas considerando os resultados encorajadores da ablação emergente nesses pacientes, esse estudo foi aguardado há muito tempo.
Um ponto forte será o uso de uma estratégia de ablação baseada em substrato em vez da abordagem padrão, considerando os melhores resultados a longo prazo mostrados com o primeiro.
Além disso, é essencial defender a homogenização do substrato, tendo em mente que esta é uma das únicas estratégias de substrato que é eficaz tanto n MCI quanto no CNI.
Apesar desses pontos fortes, algumas limitações podem confundir os resultados, como a falta de um grupo de controle uniforme baseado apenas em antiarrítmicos, uma vez que os operadores podem escolher qualquer terapia médica.
A principal limitação, compreensível do ponto de vista do procedimento e da experiência, é a falta de uma estratégia pré especificada de mapeamento e ablação epicárdica, recomendada, mas não obrigatória.
Infelizmente, essa limitação pode influenciar ou até confundir os resultados, principalmente considerando que a maioria do substrato na CNI é na verdade epicárdico ou miocárdio médio.
Da mesma forma, vários estudos demonstraram o efeito benéfico da ablação epicárdica, mesmo na MCI. Dito isto, o esforço é enorme e os resultados são aguardados com muita expectativa. Felizmente, esse esforço é outra maneira de finalmente parar a TV.
* Briceño DF, Romero J, Alviz I, Tarantino N, Di Biase L. Time to pause ventricular tachycardia: the PAUSE-SCD trial. J Interv Card Electrophysiol. 2020 Mar;57(2):219-220. doi: 10.1007/s10840-019-00630-y. Epub 2019 Oct 24.