Na edição de 3 de abril deste ano do Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology (JICE), autores espanhóis publicaram os resultados de um estudo que realizou uma comparação ponderada entre a aplicação terapêutica inadequada de choques em pacientes com implantes profiláticos de cardio desfibriladores implantáveis (CDIs) * de única ou dupla câmara.
Os autores apontam, a título de introdução, que os cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs) são a pedra angular na prevenção da morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) reduzida.
A mortalidade é reduzida com detecção adequada e tratamento subsequente das arritmias ventriculares ameaçadoras à vida.
Os dispositivos CDI salvam vidas, são eficazes e ainda superam o aumento do risco de morte e agravamento da insuficiência cardíaca associados ao implante. Essas últimas desvantagens tornam-se mais importantes quando altas taxas de choques são administradas devido a episódios de arritmias ventriculares não letais.
Choques inapropriados são um dos eventos adversos mais temidos nos receptores desses dispositivos, podendo gerar dor, distúrbios de estresse pós-traumático, deterioração da qualidade de vida e pró-arrítmia.
A proporção de pacientes que receberam choque inadequado diminuiu, com taxas anuais atualmente variando entre 1 e 5%. Como a causa mais comum de choques acidentais inapropriados é a taquicardia supraventricular (TSV), o uso de informações atriais e ventriculares fornecidas pelos CDIs de dupla câmara deve melhorar a discriminação dessas arritmias das que são letais
No entanto, tanto estudos randomizados quanto relatórios de observação produziram resultados inconsistentes em relação ao benefício dos dispositivos com duas câmaras. As possíveis explicações para esses resultados inconclusivos são diferentes estratégias de programação, pequenas amostras e a inclusão de pacientes com dispositivos de prevenção secundária, aqueles com indicação de estimulação e portadores de ressincronização cardíaca.
As diretrizes atuais sobre programação de CDIs recomendam um tempo de detecção mais longo e limites de frequência mais altos para evitar falhas inapropriadas. No entanto, recomendações específicas sobre os algoritmos de discriminação do TSV são mais fracas porque o papel diferencial que esses algoritmos desempenham na prática clínica tem sido difícil de identificar e quantificar.
Portanto, este estudo teve como objetivo comparar o risco de choques inapropriados entre os dispositivos de uma ou duas câmaras em uma coorte nacional de pacientes com insuficiência cardíaca na vida real que receberam um CDI profilático. O objetivo foi focar se os discriminadores de dupla câmara estavam associados a um menor risco de eventos terapêuticos inapropriadas e o papel específico que os discriminadores de taquicardia supraventricular (TSV) desempenham.
Todos os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sem indicação de estimulação e implantados com CDI profilático foram recrutados do registro multicêntrico nacional UMBRELLA. Os eventos arrítmicos foram coletados por monitoramento remoto e revisados por um comitê de especialistas.
Entre 782 pacientes, CDI de uma câmara foi implantado em 537 (68,7%) e dispositivos de dupla câmara em 245 (31,3%).
Durante um seguimento médio de 52,2 ± 24,5 meses, 109 descargas inadequadas foram administradas em 49 pacientes (6,2%).
Na análise de escore de propensão, dispositivos de câmara dupla foram associados a taxas mais baixas de choques inapropriados em comparação com dispositivos de câmara única (0,9% vs. 11,8%, p = <0,001, teste de variação logarítmica).
Na análise multivariada proporcional de Cox, os preditores independentes de choque inadequado foram antecedentes de fibrilação atrial (razão de risco (HR) = 2,78, IC 1,37–5,64, p = 0,004), doença renal crônica (HR = 6,15, IC 2,82– 13,53, p <0,001) e cardiomiopatia não isquêmica (HR = 2,84; IC 1,54-5,23; p = 0,001).
Entre as configurações do CDI, a função “Lógic PR™” da Medtronic foi o único discriminador independentemente relacionado a um risco reduzido de terapêuticas inapropriadas (HR = 0,18, IC 0,06-0,48, p = 0,001), juntamente com um limite de TSV ativado acima 200 bpm (HR = 0,24, IC 0,11-0,51, p <0,001).
Vale a pena esclarecer que o “Logic PR™” usa análise de padrão e frequência para discriminar entre taquicardia supraventricular (TSV) e taquiarritmias ventriculares verdadeiras. Esta função permite reter a detecção e a terapia inapropriadas de TV / FV durante episódios de TSV em aparelhos com dupla câmara.
Este recurso pode ser encontrado em alguns CDIs e CRTDs da Medtronic.
Em conclusão, os autores relatam que nesta coorte nacional de pacientes com CDI de prevenção primária, os dispositivos de dupla câmara foram associados com um risco menor de choques inapropriados em comparação com os de única câmara. Além disso, o “Lógic PR™” e o limite TSV> 200 bpm surgiram como fatores de proteção.
* Briongos-Figuero S, Sánchez A, Pérez ML, Martínez-Ferrer JB, García E, Viñolas X, Arenal Á, Alzueta J, Basterra N, Rodríguez A, Lozano I, Muñoz-Aguilera R. Single-brand dual-chamber discriminators to prevent inappropriate shocks in patients implanted with prophylactic implantable cardioverter defibrillators: a propensity-weighted comparison of single- and dual-chamber devices. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Apr;54(3):267-275. doi: 10.1007/s10840-018-0494-0. Epub 2018 Dec 6.