Um artigo de atualização clínica publicado no JAMA em 19 de março abordou a questão da avaliação de anormalidades do ritmo cardíaco usando dispositivos portáteis *
Dr. James E. Ip, autor da nota, diz que, enquanto dispositivos portáteis usados pelos pacientes são potencialmente úteis para a detecção de arritmias, os médicos devem compreender as limitações destes dispositivos e preparados para analisar dados que serão corroborados com a respectiva clínica dos pacientes.
No artigo, são tomados como exemplos de referência o KardiaTM AliveCor® que é um aplicativo para smartphone e smarwatch e o Apple Watch Series 4, que é um relógio de pulso, capaz de gravar traçados por até 30 segundos consecutivos.
Os dispositivos portáteis inicialmente usaram acelerômetros para incentivar a atividade física e avaliar a atividade cardíaca durante o sono, mas recentemente incorporaram sensores de frequência cardíaca que permitem adaptação para programas específicos de aptidão física e também avaliam a frequência cardíaca de repouso como avaliador desta aptidão.
A maioria dos dispositivos de estimar o ritmo cardíaco, usam sensores fotopletismográficos (PPG) que detectam as variações de volume de sangue do tecido (acionados por pulsos periféricos) e realizam medições usando fotodetectores dedicados e diodos emissores de luz.
Medições precisas dependem de fluxo sanguíneo adequado e contato com a pele, e podem ser modificadas por movimentos do paciente ou do dispositivo, condições ambientais e batimentos ectópicos.
Embora a maioria desses dispositivos possa mostrar a frequência cardíaca em tempo real, a análise retrospectiva das tendências da frequência cardíaca pode ser limitada e depender de cada um deles e da respectiva aplicação utilizada.
Recentemente, a Apple Watch incorporou um recurso de notificação que detecta PPGs com base na irregularidade do ritmo em repouso e pode notificar o usuário sobre a possível ocorrência de fibrilação atrial (FA).
Além disso, este dispositivo pode fornecer notificações de taquicardia (o padrão é fixo em 120 / min, mas ajustável) e bradicardia (o padrão é <40 / min, o que também é ajustável), durante 10 minutos de inatividade física. Portanto, os referidos parâmetros de alerta podem não detectar arritmias transitórias ou induzidas por exercício.
Devido à especificidade limitada dos sensores baseados em PPG, os achados anormais precisam de confirmação com a medição direta do eletrocardiograma convencional (ECG).
Por exemplo, conforme observado, o dispositivo Kardia Mobile e o Apple Watch Series 4 podem gravar, armazenar e transferir ritmos de ECG de canal único de 30 segundos.
Embora estes dispositivos monitorem pacientes ambulatoriais com arritmias intermitentes, pode ser conveniente utilizar comparativamente monitorização ambulatorial tradicional (por exemplo, eletrodos adesivos em patches de fio ou monitores de Holter com base, monitores de eventos, ou a telemetria cardíaca móvel), vez que não gravam continuamente e são propensos a imprecisões devido a interferências elétricas e sonoras, artefatos de movimento e contato inadequado da pele. Uma frequência cardíaca fora do intervalo (<50 ou => 100 / min) também não permite a interpretação automática.
Detecção e avaliação de FA
Enquanto sensores baseados em PPG pode detectar irregularidades, eles não conseguem distinguir entre FA e extra-sístoles atriais / ou ventricular, e condução AV variável (v.g.: BAVs 2º grau).
A Apple enfatiza que “a função de notificação de ritmo irregular não está constantemente procurando pela FA e não deve ser confiável como um monitor contínuo“. Portanto, não se destina a substituir os métodos tradicionais de detecção de FA, mas os pacientes podem receber uma mensagem “fale com seu médico”.
Se um alerta de FA for detectado, a confirmação com o ECG é essencial. Durante o uso simultâneo do Apple Watch e de um ECG ambulatorial com elétrodos, 57 participantes do Apple Heart Study receberam uma notificação de FA.
No entanto, apenas 45 deles (79%) mostrou FA concordante ao registrado com o ECG e 11 (19%) mostraram “Outras arritmias clinicamente relevantes” (dados não foram relatados).
Detecções inadequadas de FA podem ter causa em ritmos ectópicos auriculares ou ventriculares prematuros, condução AV variável (isto é, Bloqueio atrioventricular de tipo II, Flutter atrial ou Bloqueio de segundo grau variável).
As extrassístoles, que são comuns, podem não ser clinicamente relevantes, a menos que causem sintomas significativos ou disfunção ventricular.
O bloqueio AV variável também pode não ser clinicamente relevante, a menos que cause sintomas quando houver bradicardia relevante.
Portanto, se outras arritmias que não a FA com o teste de ECG é detectada, o médico deve questionar sobre os sintomas relacionados com batimentos prematuros frequentes, isto é, palpitações e intolerância ao exercício ou com bloqueio atrioventricular manifestado por pré-síncope ou síncope e realizar um exame minucioso com avaliação mais aprofundado. Se sintomas não estão presentes, não é necessário, mas se há sintomas como palpitações, intolerância ao exercício, pré-síncope ou síncope, repete-se a ênfase que testes de acompanhamento seria apropriado com monitoramento registrado em ECG ambulatorial.
Se a FA é confirmada por monitorização ECG ambulatorial, o médico deve considerar os fatores de risco para tromboembolismo paciente através do algoritmo de pontuação CHADS2VAS2C [insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, diabetes, acidente vascular cerebral, doença vascular) e pesar os riscos individualizados de sangramento da anticoagulação profilática.
A avaliação adicional inclui avaliação de qualquer cardiopatia estrutural (ecocardiografia) e consideração da estratégia ideal de frequência ou controle do ritmo, que depende dos sintomas e comorbidades do paciente.
Detecção e avaliação de taquicardia
É esperado detecção de taquicardia sinusal com o desenvolvimento da atividade, mas uma súbita aceleração da frequência cardíaca em repouso sugere que uma taquicardia não fisiológica poderá se uma FA ou TSV (Taquicardia Supraventricular). A taquicardia de repouso pode ser causada por ansiedade, desidratação ou outras condições subjacentes (por exemplo, anemia, gravidez, infecção, hipertireoidismo, etc.)
Embora os sensores baseados em PPG sejam razoavelmente precisos durante ritmos regulares, o desempenho diminui durante a FA devido a variações do pulso, de batimento a batimento. Entre os pacientes com taquicardia durante a FA, apenas 15% das leituras do dispositivo Fitbit e 60% das leituras do Apple Watch estavam dentro de um intervalo de precisão de 10 batimentos.
Se uma taquicardia inapropriada é detectada e não devida a um artefato, gravações de ECG no início e durante a taquicardia são fundamentais para determinar seu mecanismo e orientar ainda mais o manuseio.
Em geral, se os episódios forem esporádicos, o paciente pode precisar de monitoramento ambulatorial com ECG. Uma vez que a taquicardia paroxística é confirmada, um estudo eletrofisiológico invasivo pode determinar com precisão o mecanismo da taquicardia e fornecer a base para a terapia definitiva.
Detecção e avaliação de bradicardia
Bradicardia inadequada pode ser observada em um ritmo cardíaco muito lento em repouso (<40 batimentos / min) ou não adequadamente acelerado com exercício (incompetência cronotrópica).
Falsas detecções de bradicardia podem ocorrer a partir de uma ectopia frequente (bigeminismo ventricular). Bradicardia verdadeira pode ser devido a desordens eléctricas primárias, tais como a disfunção do nódulo sinusal (DNS) ou do Nó Atrioventricular, ou ainda secundária a hipertonia vagal (crónica ou de repouso temporário durante a apneia do sono).
A incompetência cronotrópica não desencadeia um alerta de bradicardia quando o paciente está em repouso, mas pode ser desencadeada por uma resposta lenta da frequência cardíaca durante a atividade. A bradicardia da disfunção do nó sinusal ou bloqueio atrioventricular é diagnosticada por um ECG.
Se bradicardia é detectada, o médico deve pedir ao paciente informação detalhada sobre qualquer sintoma correlato (ou seja, síncope ou pré-síncope) para bradicardia sintomática, pois o diagnóstico correto pode até indicar implante de marcapasso. Marcapassos que possuem características de adaptação de frequência podem melhorar os sintomas de incompetência cronotrópica.
No entanto, é importante descartar as causas secundárias de bradicardia, como hipotireoidismo, medicamentos e apneia do sono, especialmente se a bradicardia ocorrer apenas durante o repouso.
Em conclusão, o autor afirma que a medida que aumentam o uso de dispositivos portáteis e dispositivos médicos diretos utilizados pelos pacientes, cujas potenciais anomalias detectadas por eles são comunicadas aos médicos, é essencial realizar uma avaliação adequada e realizar testes confirmatórios de ECG.
Compreender os possíveis desencadeantes das notificações e as preocupações do paciente, bem como uma avaliação cuidadosa dos sintomas, é importante para diagnosticar arritmias e esclarecer alarmes inapropriados. Podemos esperar que o futuro desenvolvimento desta tecnologia continuará a evoluir e assim sua incorporação â prática da medicina.
* * Ip JE. Evaluation of Cardiac Rhythm Abnormalities From Wearable Devices. JAMA. 2019 Mar 19;321(11):1098-1099. doi: 10.1001/jama.2019.1681.
Un artículo de actualización clínica publicado en el JAMA del 19 de marzo abordó el tema de la evaluación de las anomalías del ritmo cardíaco mediante dispositivos portátiles*