El resurgimiento del verapamilo en la fibrilación auricular

Resumen del estudio:

Koldenkof et al publicaron en Europace el trabajo titulado “El control de la frecuencia cardíaca difiere en la prevención de la progresión de la fibrilación auricular”. ¹ Es un subanálisis del estudio RACE 4. Sólo se incluyeron pacientes sin uso de antiarrítmicos. Los investigadores incluyeron a 666 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de fibrilación auricular (FA) paroxística de diagnóstico reciente. Clasificaron a los sujetos en tres grupos, los que usaron el control de la frecuencia cardíaca (FC) con verapamilo, los que usaron betabloqueantes (BB) y un grupo que no usó ningún fármaco para la modulación de la FC. Es importante señalar que se excluyeron aquellos pacientes que presentaron síntomas de descompensación por insuficiencia cardíaca y pacientes con síndrome coronario agudo dentro de los 3 meses previos a la selección. De los 666 participantes del estudio, 47 (7%) usaron verapamilo, 383 (57,5%) usaron BB y 236 (35,4%) no recibieron tratamiento para el control de la FC. El punto final primario fue una combinación de necesidad de primera cardioversión eléctrica, cardioversión farmacológica y aislamiento de venas pulmonares debido a FA, mientras que los puntos secundarios incluyeron eventos cardiovasculares mayores como insuficiencia cardíaca descompensada, síndrome coronario agudo, hospitalización por arritmias, sangrado mayor, eventos trombóticos, efectos embólicos o adversos de los fármacos administrados. Después de un seguimiento de 37 meses, el análisis mostró que el criterio principal de valoración compuesto se produjo en el 17 % de los sujetos del grupo que usó verapamilo en comparación con el 33 % en los grupos que usaron BB o los que no usaron control de FC, con un valor de p estadísticamente significativo de 0,038. Los autores concluyeron que el uso de verapamilo, un antagonista del calcio no dihidropiridínico, se asoció con una menor probabilidad de progresión de la FA, en pacientes con diagnóstico reciente de esta afección.¹

Comentario editorial:

Los resultados publicados de este subestudio son realmente interesantes. Muestran las ventajas del uso inicial de antagonistas del calcio no sólo como estrategia de control de la FC sino también como terapia preventiva para evitar la progresión de la enfermedad en pacientes con FA de nuevo diagnóstico frente a otros fármacos más utilizados, como los BB. Desde un punto de vista fisiopatológico, este beneficio es fácilmente comprensible ya que es bien sabido que la liberación de cantidades significativas de calcio desde el retículo sarcoplásmico es fundamental para la perpetuación y, por tanto, la progresión del sustrato responsable de la aparición de la fibrilación auricular^2,3,4. Se sabe que la sobrecarga de calcio participa en el silenciamiento de la señalización y la progresión de más fuga de calcio durante la diástole provocando posdespolarizaciones y por lo tanto ayudando al desarrollo de un sustrato eléctrico que perpetúa la fibrilación auricular ^5,6. Si tenemos en cuenta factores electrofisiológicos como períodos refractarios heterogéneos favorecen el inicio de ondas de conducción fibrilatoria y actividad eléctrica anormal que lleva a la progresión de la fibrilación auricular, debido a que el calcio reduce los períodos refractarios auriculares⁵. Por lo tanto, estaría justificada la implementación temprana de una terapia con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el verapamilo, ya que no sólo se asocia con una menor necesidad de cardioversión farmacológica o eléctrica, sino que también reduce la necesidad de procedimientos invasivos como el aislamiento de venas pulmonares⁷. Por otro lado, sería interesante definir el papel exacto del sistema nervioso autónomo y cuál es su participación en la fisiopatología de esta condición, especialmente el papel de las vías adrenérgicas en la perpetuación y mantenimiento de la FA⁸. La terapia con BB puede estar limitada en muchos pacientes porque se asocia con una FC más baja en aquellos con enfermedad del nódulo sinusal concomitante.

¿Cuáles son las limitaciones de esta publicación?

Debemos tener en cuenta que estos beneficios son el resultado de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno instaurado. Una vez que la FA haya progresado a sus presentaciones persistentes o permanentes, tal vez no sería posible obtener estas ventajas. Por otro lado, debemos resaltar que el número de pacientes que estaban en el grupo de verapamilo (n=47, solo el 17% de la muestra del estudio) fue mucho menor en comparación con los otros grupos (es decir, se usaron BB en 383 pacientes [ 57,5%])¹. Por lo tanto, se necesita un estudio prospectivo y controlado para confirmar estos resultados. Dicho estudio podría proporcionar grupos más equilibrados, con las mismas características clínicas y demográficas, incluida la puntuación HATCH que fue más baja en el grupo de verapamilo que en el grupo de BB ⁹. En dicho estudio prospectivo, se debe tener en cuenta el énfasis en las contraindicaciones para el uso de verapamilo, ya que puede resultar en un menor número de candidatos para dicha terapia. Los eventos adversos deben estar claramente registrados. Debe calcularse un tamaño de muestra suficiente para detectar diferencias significativas en la mortalidad. Otra consideración a tener en cuenta es que probablemente también se deberían estudiar otros antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, como el diltiazem ¹⁰.

Conclusiones:

Desde hace muchos años, el verapamilo ha sido muy estudiado en Iberoamerica. ^11-14 Con esta nueva información presentada por Koldenhof y cols., el uso precoz de antagonistas del calcio no dihidropiridínicos como el verapamilo en pacientes con fibrilación auricular de nuevo diagnóstico puede ser muy beneficioso en aquellos pacientes que no presentan contraindicaciones para dicho grupo farmacológico. Su uso puede asociarse con menor progresión de esta condición. Debemos tener en mente que estos beneficios pueden estar restringidos por los criterios de exclusión mencionados arriba, por lo tanto, la selección de pacientes acorde a sus comorbilidades es de vital importancia previo al inicio de estos agentes farmacológicos. El estudio de Koldenhof y cols. podría representar el resurgimiento de un antiguo fármaco, el verapamilo, en Fibrilación Auricular.

Dr. Manlio F. Márquez Murillo

Médico Adscrito al Servicio de Electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.

Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina de México.

Vocal del Comité de Investigación del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Secretario del Consejo Mexicano de Cardiología

Coordinador de la Alianza contra la Muerte Súbita, una Iniciativa de la Sociedad Interamericana de Cardiología

Sistema Nacional de Investigadores SNI II

Referencias bibliográficas

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