El síndrome de Brugada (BrS por sus siglas en inglés) es una entidad arritmogénica genética caracterizada por un patrón electrocardiográfico típico y un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC).
Inicialmente fue descrito como un desorden eléctrico causado por la disfunción de canales iónicos sin enfermedad cardíaca estructural.
Sin embargo varias publicaciones cuestionaron este concepto dando cabida a hipótesis sobre el sustrato anatómico que estaría sustentando a aquéllos hallazgos.
De esta forma, en el último número del JACC autores de Italia, España y EEUU entre los que se suma la firma de Ramón Brugada dan cuenta de anomalías electroanatómicas y patológicas en el tracto de salida del ventrículo derecho en pacientes portadores del síndrome*.
Variantes patógenas en más de 20 genes que codifican proteínas que contribuyen a la estructura y función de los canales iónicos se han asociado con el BrS. Un análisis genético completo de todos los genes informados revela la causa genética en casi el 35% de los casos, con variantes patógenas en el gen SCN5A que representan del 25% al 30% de los casos.
Aunque en las primeras comunicaciones y hasta no hace mucho, se informó que la entidad se trataba de una canalopatía sin alteraciones estructurales del corazón, los estudios de imagen y la evaluación patológica de las muestras de autopsia y las biopsias endomiocárdicas identificaron anomalías estructurales en muchos pacientes con BrS.
Además, algunas de las variantes del gen SCN5A también se han asociado a otros trastornos eléctricos, como el síndrome de QT largo, y a enfermedades cardíacas estructurales, como miocardiopatía dilatada o miocardiopatía arritmogénica.
Con respecto al mecanismo electrofisiológico que subyace tanto en el patrón ECG típico como en la susceptibilidad del ventrículo a la fibrilación, BrS se ha considerado alternativamente como un trastorno de repolarización o de despolarización.
Estudios recientes que muestran la posibilidad de abolir el patrón del ECG y la susceptibilidad arrítmica a través de la ablación por radiofrecuencia epicárdica en el nivel del tracto de salida del ventrículo derecho apoyan firmemente la hipótesis de que las anomalías estructurales y, por lo tanto, un trastorno de despolarización y conducción desempeñan un papel clave en la patofisiología del síndrome.
Estos hallazgos patológicos se observaron en muestras de miocardio epicárdicas y autopsias de un subconjunto limitado de pacientes gravemente afectados.
Sin embargo, la relación entre los antecedentes genéticos y las anomalías electroanatómicas y estructurales en BrS sigue sin estar clara.
En el presente estudio, los autores evaluaron la presencia y la prevalencia de anomalías electroanatómicas e histológicas del TSVD y su correlación con la presentación clínica y los antecedentes genéticos en una población de pacientes sintomáticos y asintomáticos consecutivos con BRS.
Se realizaron mapeos tripolares y bipolares electroanatómicos tridimensionales en 30 pacientes con BrS. Veinte de ellos se sometieron a biopsia endomiocárdica del tracto de salida del ventrículo derecho guiado por mapeo.
La estimulación ventricular programada y el análisis genético se realizaron en todos los pacientes.
Las áreas de bajo voltaje (LVA por sus siglas en inglés) se observaron en el mapa unipolar en el 93% de los pacientes y en el mapa bipolar en el 50% de los casos.
Los LVA unipolares siempre fueron más grandes que los LVA bipolares, siempre se colocalizaron y, en todos los casos, incluyeron el TSVD.
Se detectaron mutaciones causantes de enfermedad en 10 pacientes (33%).
La estimulación ventricular programada fue positiva en 16 casos (53%).
En el 75% de los pacientes, la histología del TSVD mostró hallazgos patológicos con inflamación del miocardio en el 80% de ellos.
Entre los pacientes con mapa bipolar anormal sometido a biopsia endomiocárdica, 9 (81%) mostraron evidencia de inflamación del miocardio.
Por su lado, el mapa bipolar fue anormal en el 83% de los pacientes con inflamación del miocardio.
La inflamación del miocardio también fue más prevalente entre los pacientes inducibles (83% frente a 25% en no inducible; p 1⁄4 0.032).
Estos hallazgos permitieron concluir a los autores que el BrS se caracteriza por anomalías electroanatómicas y estructurales localizadas en el TSVD con un gradiente del sustrato patológico desde el epicardio hasta el endocardio, posiblemente debido a una inflamación del miocardio.
Lo comentado permite reclasificar a BrS como una combinación de defectos estructurales y eléctricos que abren el camino a nuevas estrategias de estratificación y terapéuticas.
* Pieroni M, Notarstefano P, Oliva A, Campuzano O, Santangeli P, Coll M, Nesti M, Carnevali A, Fraticelli A, Iglesias A, Grassi S, Brugada R, Bolognese L. Electroanatomic and Pathologic Right Ventricular Outflow Tract Abnormalities in Patients With Brugada Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018 Dec 04;72(22):2747-2757