Paciente do sexo masculino, 42 anos, consulta por episódios paroxísticos de taquicardia que pioraram nos últimos meses. Não cederam nas manobras vagais, nunca entraram em colapso, a taquicardia dura mais de 3 horas. Chegou hoje ao pronto-socorro com PA de 100/60, pulso de 180 BPM e opressão precordial associada. ECG de 12 derivações é realizado.
Qual seria o seu diagnóstico?
SVT com RBBB devido ao fenômeno de Ashman (bloqueio da Fase 3)
Resposta correta: 5. Todas estão corretas
TMC usando uma rota acessória
Resposta correta: 5. Todas estão corretas
Dissociação longitudinal do Nodo AV
Resposta correta: 5. Todas estão corretas
Via acessória póstero-septal direita
Resposta correta: 5. Todas estão corretas
Todas las anteriores son correctas
Algoritmo de Brugada para TCA
Explique cada ponto do algoritmo Brugada mostrado nas imagens
1. A ausência de complexos RS nos precordiais significa que todos os QRS de V1 a V6 são positivos (R puro) ou negativos (QS), também chamados de concordância positiva e concordância negativa, respectivamente. Ter complexos RS nos precordiais significa que existe pelo menos um complexo QRS com polaridade positiva e negativa, por exemplo em V1 o complexo é rSR’, em V2 o complexo é RS.
2. Se houver complexos RS em algum dos precordiais, deve-se medir sua duração, pois se tiver duração >100 ms aponta para a origem ventricular da taquicardia, neste exemplo a duração do QRS em V2 é 60 EM.
3. A dissociação AV (presença de ondas P não relacionadas aos complexos QRS) confirma origem ventricular da taquicardia, neste eletrocardiograma todas as ondas P são encontradas após o QRS, orientando uma ativação retrógrada dos átrios após a despolarização ventricular.
4. Quando a morfologia do QRS nos precordiais corresponde ao bloqueio de ramo direito, a morfologia que orienta a origem supraventricular é a morfologia clássica rSR’ em V1, tendo em conta que o primeiro r deve ser menor que o segundo R e que em V6 a porção positiva do QRS deve ser maior que a porção negativa (R/S >1)
Como está o PR?
O RP deve ser medido desde o início do QRS até o início da próxima onda P. Se tiver duração menor que o PR (início da onda P até o início do próximo QRS), significa que o RP está curto (RP<PR ). Tendo um PR curto existem duas possibilidades, que tenha duração ≥90 ms ou <90 ms, na primeira opção seria uma taquicardia por movimento circular mediado por via acessória, e na segunda opção seria uma reentrada do nó AV de variedade comum. Neste ECG o RP dura aproximadamente 120 ms.
Por que varia em RR?
O RR varia porque há uma dissociação longitudinal do nó AV (o que significa que ele conduz pelas duas vias), uma vez que conduz anterógradamente pela via rápida e novamente pela via lenta, gerando RRs mais curtos e mais longos, respectivamente.
Localização da via acessória
Se levarmos em conta que a onda P é retrógrada, pode-se identificar a origem da via acessória, pois se a onda P for positiva em uma derivação significa que está se aproximando dela, e se, ao contrário, for negativa , significa que está se afastando dessa derivação.
Neste eletrocardiograma a via acessória está localizada na região póstero-septal direita: está localizada na parede posterior (inferior) e por isso a onda P é positiva em aVL e aVR; Vem do lado direito porque a onda P é positiva em DI e negativa em DIII.
Diagnóstico de caso
- ED com RBBB (Aberrância)
- RP>90 msg = TMC (via acessória)
- RR regularmente variável
- Dissociação longitudinal do Nodo AV
- Localização: Via PS direita: P(-) DIII e P (+) aVR-aVL e P (+) em DII
Autor:
Prof. Mauricio Duque R. MD, FHRS, FACC. FESC.
Internista-Cardiólogo-Electrofisiólogo
Profesor Titular Universidad CES
Profesor Emérito Universidad CES
Jefe de postgrado de Electrofisiología Universidad CES.