Pacientes com cardiopatia isquêmica e TV ¿Drogas ou ablação como primeira linha de tratamento?

O infarto do miocárdio deixa áreas de cicatrizes entremeadas com miócitos saudáveis, gerando áreas de condução lenta, dando origem a um ambiente favorável para a ocorrência de taquicardia ventricular (TV) por mecanismo de reentrada. É consenso que nesse tipo de cenário o cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) previne efetivamente a morte súbita ^1,2. No entanto, o CDI não impede a ocorrência de TV. Por sua vez, cada choque adequado não é apenas uma situação traumática e dolorosa para o paciente, mas também afeta sua qualidade de vida, reduz a longevidade do dispositivo e está associado à redução da função ventricular e, possivelmente, aumento da mortalidade. Portanto, diante de um paciente portador de CDI e com TV sintomática, é imprescindível oferecer algo mais.

SURVIVE-VT³ foi um estudo randomizado, realizado em 9 centros na Espanha. Comparou a ablação por cateter (AC) versus drogas antiarrítmicas (AAD) como a primeira linha de tratamento em pacientes com cardiopatia isquêmica e TV sintomática ou terapias pelo CDI. Incluiu 145 pacientes (idade média de 70 anos, 96% do sexo masculino, FE media de 34%) que foram randomizados para AC (n=71) ou AAD (n=73). Todos apresentavam cardiopatia isquêmica crônica, história recente de descarga do CDI ou TV sintomática e nenhum tratamento com fármaco antiarrítmico. O desfecho primário foi um composto de morte cardiovascular, terapias apropriadas do CDI, hospitalização por piora da insuficiência cardíaca ou complicações graves relacionadas ao tratamento. Os pacientes no grupo de ablação foram submetidos a ablação guiada por substrato. Os pacientes do grupo de drogas poderiam receber amiodarona isoladamente, amiodarona mais betabloqueadores ou sotalol. 86% receberam amiodarona.

Após 24 meses de seguimento, o objetivo primário foi significativamente reduzido no grupo AC 28,2% vs 46,6% (HR: 0,52; P = 0,021). O número de pacientes a serem tratados para prevenir um caso com o desfecho primário foi de 4,6. Os benefícios no grupo AC foram principalmente devido a uma redução significativa nas complicações relacionadas ao tratamento (9,9% vs 28,8% HR: 0,30; P = 0,006) e uma tendência não significativa para menos hospitalizações por insuficiência cardíaca (HR: 0,56; P = 0,198). Não houve diferenças na mortalidade ou terapias do CDI.

Uma análise post hoc mostrou que no grupo AC houve redução significativa na recorrência de TV lenta não detectada pelo CDI (1,4% vs 13,7% HR 0,18) e internações por TV. A taxa de cross-over foi maior no grupo FAA (24,3% vs. 10,1%).

Esses resultados levam os autores a concluir que a AC guiada pela modificação do substrato, realizada em ritmo sinusal e sem a necessidade de indução de TV, reduz o ponto primário de segurança e eficácia.

COMENTÁRIO:

O SURVIVE-VT tenta resolver uma situação clínica muito comum: um paciente com cardiopatia isquêmica com CDI que tem TV. O que fazemos? Iniciamos o tratamento farmacológico e esperamos para ver se há recorrência e então propomos a ablação? Ou propomos a ablação como primeira opção? As Diretrizes de LAHRS, realizadas em conjunto com HRS/EHRA/APHRS, não recomendam ablação nestes casos (indicação IIb, nível de evidência A), mas naqueles que apresentam TV recorrente apesar do tratamento com amiodarona (indicação I, nível de evidência B-R) ⁴

Os resultados obtidos sugerem que a ablação, como primeira linha, seria melhor do que o tratamento farmacológico, principalmente devido à redução significativa das complicações relacionadas ao tratamento (10% vs 29% HR 0,30 P=0,006). Então vamos focar no tratamento e nos efeitos adversos.

No grupo FAA, foi utilizada principalmente a amiodarona (86%), um fármaco muito eficaz, porém com grande ocorrência de reações adversas. No grupo AC, foi utilizada a técnica de ablação guiada por substrato, que se baseia na eliminação de potenciais locais isolados e tardios para obter a homogeneização da cicatriz eliminando as zonas de transição entre fibrose e miócitos saudáveis. Como não há necessidade de induzir TV durante a intervenção, evitam-se reações adversas decorrentes do comprometimento hemodinâmico devido à indução repetitiva de TV. Poderíamos dizer que o braço de ablação utilizou a técnica mais segura. Atualmente não temos dados sólidos para apoiar o uso de uma técnica de ablação em detrimento de outra. De fato, o estudo VISTA ⁵ mostrou que a ablação de substrato, em comparação com a ablação clínica, reduziu significativamente a recorrência de TV em 12 meses, e a re-hospitalização e mortalidade combinadas.

Tendo em vista que as ablações foram realizadas em centros com vasta experiência nesses procedimentos, 10% de complicações não é um número desprezível. E um debate à parte requer uma análise qualitativa, e não apenas quantitativa, das complicações entre os dois grupos. No grupo de ablação, algumas das complicações foram acidente vascular cerebral e bloqueio cardíaco. Enquanto no grupo farmacológico a bradicardia sinusal e o hipotireoidismo foram quantificados como complicações graves.

Seria esperado que a ablação reduzisse o desfecho primário reduzindo a recorrência de TV. No entanto, não houve redução nas descargas do CDI, mortalidade ou qualquer tipo de TV (27% vs 29% P=0,42).

Em uma nota positiva, a ablação reduziu significativamente os episódios de TV lenta. E esta não é uma observação menor. A TV lenta, por não ser detectada e tratada pelo CDI, favorece a descompensação do paciente, aumento das internações e até requer cardioversão externa. Isso poderia explicar a tendência de menor número de internações por insuficiência cardíaca observada no grupo AC.

Por fim, o SURVIVE-VT destaca a alta taxa de reações adversas aos antiarrítmicos durante o seguimento e que a ablação por cateter “pode” ser considerada a primeira linha de terapia em pacientes com cardiopatia isquêmica e primeiro episódio de TV. Precisamos de mais informações para mudar o “pode” para “deve”. Os grandes avanços no campo da ablação comparados aos poucos avanços no campo dos antiarrítmicos nos deixam muito otimistas em relação ao futuro.

Bibliografía

1. Arenal A, Ávila P, Jiménez-Candil J, et al. Substrate ablation vs antiarrhythmic drug therapy for symptomatic ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1441–1453.

2. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877–83.

3. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patientswith heart failure. N Engl J Med. 2008;359:1009–1017.

4. Cronin E, Bogun FM, Maury P et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace 2019; 21:1143–1144

5. Di Biase L, Burkhardt JD, Lakkireddy D, et al. Ablation of stable VTs versus substrate ablation in ischemic cardiomyopathy. The VISTA randomized multicenter trial. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2872–2882.