Em 2012, Perrin et al., com base nos resultados de um sub estudo do PREDICT, propuseram uma nova definição do Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo (BRE) chamando a atenção para o fato de que, seriam excluídos, pacientes cujo ECG apresentava elementos de condução residuais no RE (Ramo Esquerdo) dado pela presença de uma onda r em V1 ≥1 mm (r-V1) e ou uma onda q ≥1 mm em aVL (q-aVL); Segundo os autores, essa “condução residual” seria decisiva para a ausência de resultados ótimos na TRC (Terapia de Ressincronização Cardíaca) *.
Para demonstrar a veracidade desse conceito, os autores poloneses publicaram na Kardiologia Polska (Cardiologia Polonesa) os resultados de suas próprias pesquisas sobre o “verdadeiro bloqueio do ramo esquerdo” e a mortalidade a longo prazo em pacientes com terapia de ressincronização cardíaca **.
Para introduzir o tópico, em síntese, apontam que a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) melhora os sintomas da insuficiência cardíaca (IC) e o resultado a longo prazo em pacientes com IC crônica, principalmente pela correção da contração tardia dos segmentos laterais do ventrículo esquerdo induzido pelo bloqueio do ramo esquerdo (BRE).
Vários parâmetros clínicos, ecocardiográficos e eletrocardiográficos preveem o desfecho em longo prazo na TRC. Assim, a importância prognóstica da presença de BRE em pacientes submetidos à TRC foi especialmente bem estudada no passado.
No entanto, resultados conflitantes tornaram as recomendações clínicas incertas. Em alguns estudos, pacientes com morfologia clássica completa de BCE se saíram melhor do que pacientes com morfologia de ECG diferente que não preenchiam completamente os critérios -“Não-BCE”.
Em outros estudos, não foram observadas diferenças clínicas ou pior prognóstico clínico em pacientes com BRE.
No entanto, em estudos de TRC, vários critérios eletrocardiográficos substancialmente diferentes foram usados para definir a presença de BRE.
Os autores e outros grupos de pesquisa demonstraram a importância dos critérios e definição de BRE na predição de mortalidade e morbidade a longo prazo em pacientes com TRC, sem os quais, se explicaria os resultados divergentes de estudos clínicos advindos do impacto da presença desse distúrbio de condução no resultado da TRC e ajudaria a formular uma definição ideal de BRE para a seleção de candidatos a serem tratados com esta terapia.
Recentemente, duas novas definições foram propostas com o intuito de identificar o BRE completo ou verdadeiro, teoricamente, o substrato ideal para ressincronização cardíaca.
Strauss et al., com base em dados fisiopatológicos, propuseram que a definição de “BRE completo” deveria incluir uma maior duração do QRS (> 130ms em mulheres e> 140ms em homens) e a presença de pelo menos dois critérios no QRS nas derivações I, aVL V1, V2, V5 ou V6.
Padanilam et al. analisaram a morfologia QRS de pacientes com BRE total confirmada eletrofisiologicamente sem condução residual e concluíram que uma onda R ≥ 1 mm em V1 aponta para um BRE incompleto.
Com base nesse estudo, Perrin et al. eles propuseram uma nova definição de “verdadeiro LBBB” que incluía a falta obrigatória de marcadores hipotéticos de condução residual da esquerda para a direita, ou seja, ausência de onda r ≥1mm em V1 e ausência de onda Q ≥1mm em aVL.
A definição de Strauss foi clinicamente validada por dois grandes estudos (Jastrzębski et al. e Caputo et al) que mostraram melhores resultados a longo prazo em termos de sobrevida de pacientes com TRC quando a definição de“BRE completo” foi cumprida.
Outros estudos que avaliaram desfechos “menores”, como uma melhor resposta ecocardiográfica ou clínica, também apoiaram a definição de Strauss como mais adequada para o diagnóstico de BRE em candidatos a TRC.
Por outro lado, a definição de “verdadeiro LBBB” de Perrin et al. foi validada apenas pela subanálise do estudo PREDICT, que se limitou à avaliação da resposta ecocardiográfica de curto prazo.
A análise de mortalidade / morbidade a longo prazo e a comparação “cabeça a cabeça” com a outra definição mais rigorosa de BRE não foram realizadas usando os critérios Padanilam / Perrin.
Dessa forma, o objetivo dos pesquisadores poloneses foi avaliar, em uma coorte considerável de pacientes com TRC, a definição de “verdadeiro BRE” proposta por Perrin, com relação à mortalidade e morbidade a longo prazo, e comparar a definição de Strauss da morfologia BRE e QRS usada nas indicações atuais da classe I para TRC, de acordo com diretrizes reconhecidas.
Para isso, foi realizado um estudo de coorte longitudinal que incluiu pacientes com TRC de forma consecutiva. O desfecho primário (morte por todas as causas) e o desfecho secundário (morte por todas as causas e hospitalização por insuficiência cardíaca) foram analisados.
Todos os eletrocardiogramas anteriores ao implante foram classificados como BRE ou não BCE, de acordo com as novas definições e critérios analisados.
A análise de sobrevida incluiu 552 pacientes com TRC. Os critérios de Perrin, os critérios de indicação da classe I da TRC e os critérios de Strauss foram atendidos em 38,9%, 79,4% e 62,3% de todos os pacientes com BRI, respectivamente.
Durante o período de nove anos do estudo, 232 pacientes morreram e 292 pacientes atingiram o endpoint combinado.
Os critérios de definição de “verdadeiro BRE” de Perrin foram inferiores aos critérios de definição de LBBB “completo” de Strauss para prever a sobrevivência, conforme refletido nas curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier.
Os modelos de regressão multivariada de Cox mostraram que ambas as definições de BRE previam mortalidade, no entanto, a definição de Perrin apresentou uma taxa de risco mais alta (HR 0,67) em comparação com a definição de Strauss (HR 0,51).
Em conclusão, os autores indicam que os critérios de Perrin de “verdadeiro BRE” não são adequados para a seleção de candidatos a TRC. Eles podem não refletir a presença de um verdadeiro e completo BRE ou excluir muitos pacientes que, apesar de alguma condução residual no ramo esquerdo, responderam bem à TRC.
* Perrin MJ, Green MS, Redpath CJ, Nery PB, Keren A, Beanlands RS, Birnie DH. Greater response to cardiac resynchronization therapy in patients with true complete left bundle branch block: a PREDICT substudy. Europace. 2012 May;14(5):690-5. doi: 10.1093/europace/eur381. Epub 2011 Dec 14.
** Kisiel R, Fijorek K, Moskal P, Kukla P, Pavlinec C, Stec J, Czarnecka D, Jastrzębski M. True left bundle branch block and long-term mortality in cardiac resynchronisation therapy patients. Kardiol Pol. 2019;77(3):371-379. doi: 10.5603/KP.a2019.0032. Epub 2019 Feb 25