Na edição de 01 de janeiro de 2018 do Europace foi publicado o sumário executivo da declaração de consenso de especialistas HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE de 2017, para cateter e ablação cirúrgica da fibrilação atrial(FA) *.
Entre o grande número de autores que assinam o consenso liderado por Hugh Calkins, está o ex-presidente da SOLAECE (atual LAHRS) Luis Aguinaga representando a Sociedade.
É um importante documento de cabeceira em relação a esses procedimentos. Nesse sumário, foi feita referência exclusivamente à metodologia utilizada para elaboração do consenso e aos critérios gerais de recomendação, mas as recomendações propriamente ditas não foram abordadas e devem necessariamente ser lidas e aprendidas pelos interessados.
O documento ressalta que, ao longo das últimas três décadas a ablação da fibrilação atrial (FA), quer por cateter ou quer por cirurgia, têm evoluído desde os procedimentos de pesquisa, até seu papel atual como eficaz opção de tratamento para pacientes com FA.
A ablação cirúrgica da FA, usando técnica padrão, minimamente invasiva ou híbrida, está disponível na maioria dos principais hospitais do mundo.
A ablação por cateter da FA está ainda mais amplamente disponível, e é agora o procedimento mais frequentemente realizado.
Em 2007, um consenso inicial para ablação da FA por cateter e cirúrgia foi desenvolvido por um esforço conjunto da Sociedade do Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society-HRS), a Associação Europeia do Ritmo Cardíaco (European Heart Rhythm Association – EHRA) e da Sociedade Europeia de Arritmia Cardíaca (European Cardiac Arrhythmia Society- ECAS). O documento contou também com a colaboração da Society of Thoracic Surgeons (STS) e do American College of Cardiology (ACC).
Esta Declaração de Consenso sobre ablação da FA por cateter ou cirurgia foi reescrita em 2012 para refletir os muitos avanços na ablação da FA que ocorreram no ínterim.
A taxa de avanço nas ferramentas, técnicas e resultados da ablação da FA continua a aumentar à medida que os esforços de pesquisa se concentram nos mecanismos, resultados e tratamento da arritmia.
Por esta razão, a HRS começou um esforço para reescrever e atualizar a política de realização do consenso, refletindo tanto a importância global da FA como o desempenho da ablação, resultando em uma ‘joint venture’ entre a HRS, EHRA, ECAS, Sociedade Asia Pacifico do Ritmo Cardíaco (APHRS) e da Sociedade Latino-Americana de Pacing e Eletrofisiologia ( ex SOLACE, atual Lahrs – Latin American Heart Rhythm Society) com esta finalidade.
Seu objetivo em 2017 foi fornecer uma revisão do estado da arte e informar os resultados de um grupo de trabalho, convocado por essas cinco sociedades membros internacionais.
O grupo de redação foi encomendado para definir as indicações, técnicas e resultados de procedimentos de ablação da FA e incluiu recomendações relacionadas com a concepção dos ensaios clínicos na área e relatar os resultados, incluindo as definições relevantes para o tópico.
Ele era composto por 60 especialistas representando 11 organizações: HRS, EHRA, ECAS, APHRS, SOLAECE, STS, ACC, American Heart Association (AHA), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), JaponicHeart Rhythm Society (JHRS) e da Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas ( [SOBRAC]).
Todos os membros, assim como os revisores, forneceram declarações para todos os relacionamentos que poderiam ser percebidos como conflitos de interesse reais ou potenciais (Total disclosures)
Ao redigir o documento, reconheceu-se que o consenso não significa que houve um acordo completo. Os inquéritos de todo o grupo foram utilizados para identificar áreas de concordância quanto à condução dos procedimentos e para desenvolver recomendações sobre as indicações.
Estes foram submetidos a um voto sistemático pelos 60 membros do grupo de redação e foram aprovados por um mínimo de 80%. As recomendações também foram sujeitas a um período de comentários públicos de 1 mês. Cada organização colaboradora revisou, comentou, editou e aprovou oficialmente o documento final e as recomendações.
O sistema de classificação para a indicação do nível de classe de evidência foi adaptado com base no utilizado pelo ACC e pela AHA.
No entanto, é importante observar que este documento não é um “guide line”(Diretriz). Indicações para ablação da FA por cateter ou cirúrgic e recomendações para a realização do método são apresentados com uma classe e nível de evidência (Level of Evidence – LOE, por sua sigla em Inglês) para torná-las consistentes com o que o leitor está familiarizado nas visões declaradas em outras guias (diretrizes).
Uma recomendação da Classe I significa que os benefícios do procedimento de ablação de AF superam em muito os riscos e por isso deve ser feito; uma recomendação da Classe IIa significa que os benefícios do procedimento superam os riscos e que é razoável fazê-lo; uma recomendação da Classe IIb significa que o benefício da ablação é maior ou igual aos riscos e que pode ser considerado; e uma recomendação de Classe III significa que a ablação de FA não tem um benefício comprovado e não é recomendada.
O grupo de elaboração revisou e classificou as evidencias que sustentam as recomendações atuais com o peso da evidencia classificada como Nível A, se os dados foram obtidos a partir de provas de alta qualidade como: mais do que um ensaio clínico aleatório, meta-análise de alta qualidade, de ensaios clínicos randomizados ou um ou mais ensaios clínicos randomizados corroborados.
Também classificou a evidência disponível como Nível B-R quando havia evidência de qualidade moderada de um ou mais ensaios clínicos randomizados, ou meta análise de estudos randomizados de qualidade moderada.
O nível B-NR foi utilizado para denotar evidências de qualidade moderada de um ou mais estudos não randomizados bem delineados e bem executados, estudos observacionais ou estudos de registro.
Essa designação também foi usada para denotar evidências de qualidade moderada de meta análise de tais estudos.
Evidência foi classificado como Nível C-LD quando a principal fonte da recomendação foram estudos observacionais ou registros randomizados ou não, com limitações de desenho ou execução, meta analises deste estudos e dados de estudos fisiológicos ou mecanicistas..
O nível de C-OE foi definido como uma opinião de especialista com base na experiência clínica do grupo de escrita.
O relatório final não tem a intenção de recomendar ou promover qualquer procedimento específico.
Pelo contrário, o médico e o paciente devem tomar a decisão final sobre os cuidados a serem tomados à luz de todas as circunstâncias particulares que podem ser observadas.
O objetivo principal foi melhorar o atendimento ao paciente, fornecendo uma base de conhecimento para a realização deste objetivo.
Um segundo objetivo foi oferecer recomendações para o desenho de ensaios clínicos e o relatório de seus resultados.
É reconhecido que este campo continua a evoluir rapidamente.
* Calkins, H., Hindricks, G., Cappato, R., Kim, Y.-H., Saad, E. B., Aguinaga, L., … Camm, J. (2017). Declaração de consenso de especialistas em HRS / EHRA / ECAS / APHRS / SOLAECE de 2017 sobre cateter e ablação cirúrgica da fibrilação atrial: Resumo executivo. Ritmo Cardíaco, 14 (10), e445-e494. doi: 10.1016 / j.hrthm.2017.07.009