O desenvolvimento embrionário normal da veia cava superior esquerda (VCSE) é a involução, deixando um resto embrionário conhecido como ligamento de Marshall, estrutura que contém a veia de Marshall ou veia oblíqua de Marshall e distinta do miocárdio e também denominado de feixe ou Ligamento de Marshall (MB -Marshall Bound – por sua sigla em inglês), em forma de uma crista aguda que separa o apêndice atrial esquerdo das veias pulmonares esquerdas.
A anatomia do ligamento de Marshall é muito importante para os eletrofisiologistas, especialmente em estudos de ablação de fibrilação atrial. É fácil entender porque essa cristã pode causar problemas quando se trata de alcançar uma posição estável do cateter de ablação *.
Este feixe de Marshall (MB) está ligado aos seios coronários (Coronary Sinus – CS- sigla em inglês) e as paredes livres do átrio esquerdo, no lado do epicárdio, e constitui, portanto, um circuito de reentrada em potencial.
O site de conexão varia entre os pacientes e há várias conexões.
Em relação a esta estrutura discutiremos a recente publicação de autores japoneses no Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology que abordaram a questão das (**) Taquicardias Auriculares ou Atriais (AT -Atrial Tachycardia- por sua sigla em Inglês) relacionadas com o feixe de Marshall (MB) usando um mapeamento de ultra alta resolução. Eles bservaram que estas arritmias atriais ocorrem mais frequentemente em pacientes que foram submetidos à ablação por cateter ou ao isolamento das veias pulmonares e também a cirurgia de valva mitral, devido à sua relação anatômica com essas estruturas.
No entanto, as características das taquicardias atriais originadas neste feixe, detectadas por um sistema de mapeamento de resolução ultra-alta, embora muito melhoradas, ainda não estão totalmente definidas.
O entrainment e o mapeamento de ativação são técnicas essenciais para identificar o caminho crítico do circuito de reentrada. No entanto, após vários procedimentos para fibrilação atrial (FA), o circuito da taquicardia geralmente segue um curso complexo e sua identificação precisa se torna difícil.
Sistemas de mapeamento convencionais são, por vezes, insuficientes para descrever o circuito de reentrada. No entanto, um sistema de mapeamento de resolução ultra-alta identifica com precisão e rapidez a geometria e os padrões complexos de ativação.
Este estudo foi realizado para esclarecer as características das ATs relacionadas ao feixe de Marshall usando um sistema de mapeamento de resolução ultra-alta denominado “RHYTHMIA” da Boston Scientific.
Em 28 pacientes que foram submetidos a estudos electrofisiológicos para avaliar a presença de uma taquicardia atrial utilizando o sistema de mapeamento mencionado (ultra-alta resolução), os circuitos precisos de 37 ATs foram detectados e a localização determinadas.
Entre essas taquicardias, cinco foram diagnosticadas como relacionadas ao MB e apresentavam conexões epicárdicas entre os circuitos de reentrada. A idade média dos pacientes foi de 76,6 ± 3,7 anos e havia um paciente do sexo masculino.
As características dessas taquicardias analisadas foram as seguintes:
- A duração média do ciclo foi de 260 ± 60 ms e o número total de eletrogramas adquiridos foi de 12.962 ± 2616 pontos.
- Duas taquicardias foram perimetrais.
- Duas giraram em torno da veia pulmonar esquerda (VPE) e uma girou em torno da VP inferior esquerda (VPIE).
- Todas as TAs tiveram um padrão de ativação centrífuga: 5 horas no anel mitral em quatro taquicardias e no rebordo superior em uma.
- Potenciais minúsculos, que indicaram potenciais epicárdicos cobrindo a duração do ciclo, foram detectados em quatro das cinco TAs.
- Os tempos de ativação local cobriram mais de 95% da duração do ciclo da taquicardia apenas no lado endocárdico, em todas as TAs. E todos eles foram terminados durante a ablação por radiofrequência do lado endocárdico do feixe de Marshall.
Os autores concluem que o sistema de mapeamento de ultra alta resolução demonstrou um mapa de ativação do MB relacionado a AT com um padrão centrífugo.
Portanto, sugerem que taquicardias atriais de macroreentradas com padrão de ativação centrífuga devem ser consideradas possíveis TAs relacionadas ao feixe de Marshall.
** Kawamura I, Fukamizu S, Arai M, Inagaki D, Miyabe T, Miyazawa S, Hojo R, Nishizaki M, Sakurada H, Hiraoka M. Characteristics of Marshall bundle-related atrial tachycardias using an ultrahigh-resolution mapping system. J Interv Card Electrophysiol. 2019 Apr 23. doi: 10.1007/s10840-019-00544-9. [Epub ahead of print]